Эндопротезирование оказалось менее безопасным чем считалось раньше

Обоснование исследования

Ежегодно в Германии осуществляют более 300 000 операций по замене тазобедренных суставов, и год от года их количество увеличивается. В статье рассмотрен вопрос об одновременной двусторонней замене тазобедренного или коленного сустава. Такая операция рекомендована пациентам, страдающим от двустороннего симптоматического артроза.

Материалы изготовления

При подборе эндопротеза для каждого пациента хирург учитывает его индивидуальные особенности: образ жизни, спорт, возраст, вес, состояние костной ткани. В зависимости от этого выбирается тот или иной материал имплантата или их сочетание: металл, полиэтилен или керамика.

Для молодых и активных оптимально подойдут высокопрочные протезы с узлом трения (головка и ацетабулярная чаша) керамика-керамика или металл-металл. При таких сочетаниях вкладыш либо не требуется, либо он небольшой толщины, что позволяет использовать крупные головки, значительно увеличивающие диапазон движения бедра.

Монокерамические подороже, но их прочностные характеристики выше, чем у металлических, темп износа 0,0001 мм в год. А также микрочастицы, вырабатывающиеся в минимальном количестве в процессе трения, не вызывают аллергии или негативного воздействия на органы.

Раньше керамических протезов остерегались из-за высокой вероятности раскола, но с появлением последних поколений керамики Biolox forte и Biolox delta, выпускаемой немецким заводом CeramTec, такие опасения напрасны. Ведущие производители преобладающую часть керамических компонентов изготавливают именно из этого материала.

С 1960-го года в хирургической практике популярно по причине высокой износостойкости и приемлемой стоимости эндопротезирование парами трения металл-полиэтилен: металлическая головка и вкладка ацетабулярной чаши из высокомолекулярного полиэтилена («поперечносвязанного»).

Эндопротезирование оказалось менее безопасным чем считалось раньше

Керамические головки значительно тверже, устойчивее к царапинам и более гладкие, чем металлические, поэтому узел трения керамика-полиэтилен служит вдвое дольше вышеупомянутого варианта металл-полиэтилен.

У полиэтилена, дополнительно стабилизированного витамином Е, существенно повышается износостойкость – до 99%.  Имплантаты вертлужных впадин, изготовленные из такого материала, изнашиваются всего на 0,01 мм в год.

Результаты

Заболеваемость и смертность при проведении эндопротезирования одновременно обоих суставов не отличаются от осложнений при замене одного. Процесс постоперационной реабилитации в случае, когда оба сустава заменены в одно время, проходит дольше и сложнее. При одновременной двусторонней замене колена вероятность осложнений сопоставима с односторонней, однако наблюдалась более высокая смертность (0.30% против 0.14%).

При двустороннем эндопротезировании, особенно коленного сустава, повышается вероятность переливания крови. Одновременная двусторонная замена тазобедренного или коленного сустава в ходе одной операции кажется более предпочтительной, чем двухступенчатая операция.

Как выбирают способ фиксации протеза

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

Эндопротезирование оказалось менее безопасным чем считалось раньше

Степени остеопороза.

В норме у человека в возрасте 30-50 лет количество разрушенных клеток кости замещается равным объемом новых. После 50-ти лет теряется примерно 1% костных клеток в год. После 65-ти возникает старческий остеопороз, связанный с естественным ослаблением и износом скелета.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

  • курение;
  • злоупотребление кофе и алкоголем;
  • преобладание в рационе мяса;
  • недостаток кальция и витамина D3;
  • на фоне ревматоидного артрита;
  • малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани.

Основные отличия заключается в методе закрепеления импланта в кости. Сами импланты отличаются по материалу, покрытию и внешнему виду. Кроме цементных и бесцементных существуют еще реверс-гибридные эндопротезы.

Предлагаем ознакомиться:  Упражнения после эндопротезирования коленного сустава

Виды имплантов по способу фиксации:

  • Цементные протезы фиксируют полимерным цементом, изготовленного из полиметилметакрилата. Это позволяет «подогнать» их под любой, даже очень широкий канал бедренной кости.
  • Бесцементные эндопротезы устанавливают по методу press-fit, то есть путем «плотной посадки». Компоненты импланта вколачивают в каналы костей. Перед установкой протеза формы костных каналов корректируют рашпилями.
  • Бедренные компоненты гибридных эндопротезов фиксируют методом «плотной посадки», остальные компоненты (вертлюжный или большеберцовый, надколенниковый) – с цементом.

Таблица 1. Основные различия между цементными и бесцементными протезами.

Характеристики Цементный Бесцементный Гибридный
Способ фиксации Посадка на фиксирующую субстанцию – полимерный цемент. Вколачивание в костный канал по методу press fit после его обработки рашпилем. Бесцементная установка бедренных компонентов и цементная фиксация остальных.
Материал Ножки цементной фиксации делают из хром-кобальтового или кобальт-хром-молибденового сплава. Чашки производят из медицинского полиэтилена. Эндопротезы из сплавов на основе титана (титан-алюминий-ванадиевый или титан-алюминий-ниобиевый). Примечательно, что в таких имплантах можно выбрать пару трения. Отдельные фрагменты протезов могут изготавливать с разнообразных материалов.
Покрытие Не имеют напыления. Поверхность таких имплантов обычно санируют или полируют. Пористое или гидроксиапатитовое покрытие, облегчающее врастание. Методика обработки поверхностей зависит от того, каким образом планируется устанавливать компоненты протеза.
Внешний вид Имеют гладкую, полированную поверхность. Обычно выглядят шероховатыми. Могут иметь различный внешний вид.

Успех эндопротезирования тазобедренного сустава в наибольшей степени зависит от мастерства хирурга и правильного подбора протеза. Логично, что хирург сам выберет имплант и способ фиксации.

Факторы, которые учитывают при выборе эндопротеза:

  • Пол и возраст пациента. Пациентам моложе 55 лет лучше ставить бесцементные протезы. В имплантах с цементной фиксацией больше всего нуждаются женщины, из-за высокой частотой развития остеопороза в постменопаузальном периоде.
  • Ширина канала бедренной кости. При узком канале врачи предпочитают эндопротезы с бесцементной фиксацией. Если кости тонкие и довольно широкий костный канал – ему ставят цементный протез.
  • Плотность костной ткани. Для нормального врастания бесцементного импланта требуется хороший остеогенный потенциал. Если же у пациента низкая плотность костной ткани или имеется остеопороз – протез лучше зафиксировать цементом.
  • Наличие переломов. Врачи считают, что при переломах лучше всего ставить цементный протез. Однако ведутся клинические исследования, в которых активно изучается эффективность установки имплантов с бесцементным типом фиксации.

Заключение

Одновременная двусторонная замена тазобедренного сустава более безопасна и облегчает восстановление, независимо от возраста пациента и статуса ASA (ASA, американское Общество Анестезиологов). Относительно коленей есть две дополнительных проблемы, а именно: чаще требуется переливание крови и чуть более высокая вероятность летального исхода. Поэтому мы рекомендуем одновременное двустороннее эндопротезирование колена только для пациентов класса 1 и 2 по классификации ASA.

Эндопротезирование оказалось менее безопасным чем считалось раньше

В 2008 году Федеральная Организация по Гарантии качества (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS) зафиксировала в Германии приблизительно 158 000 операций по импланации тазобедренных и 147 000 — коленнных суставов. Эти цифры показывают популярность эндопротезирования. Одновременные двусторонние замены не были включены в эту статистику, так как они представлены в другой группе.

Некоторые пациенты имели показания для полной замены суставов с двух сторон. Основными показаниями являются двусторонний  коксартроз и желание пациента заменить оба сустава. Оптимизация методов хирургии, строения протезов, приемы, которые позволяют не травмировать мышцу (1), делают очевидным выбор в пользу двухсторонней замены. Цель этого обзора состоит в том, чтобы оценить преимущества и недостатки одновременной двусторонней замены сустава.

Ревизионная операция

Постоперационный период играет ключевую роль для продолжительности срока службы протеза тбс. Очень важно постоянно следить за прооперированным бедром, соблюдая его правильное положение:

  • спать первые дни только на спине, сохраняя полуотведенное положение ноги;
  • поворачиваться на здоровый бок можно, но только слегка отведя протезированную ногу. Для страховки лучше подложить под нее валик или подушку;
  • постоянно спать на здоровом боку допустимо не ранее, чем через 2 недели;
  • первую неделю не двигать больным бедром с большой амплитудой, не совершать резких и вращательных движений;
  • ни при каких обстоятельствах не сгибать бедро под углом менее 90 градусов (стулья должны быть высокими или подложить подушку);
  • нельзя скрещивать ноги или закладывать одну на другую;
  • очень важно регулярно выполнять специальные упражнения.

Через три месяца по рентгенограмме врач оценит состояние сустава.

В среднем современный тазобедренный протез служит не меньше 15 лет, а большинство из них (70%) спокойно «доживают» до 20-25 лет. Но все же приходит время, когда дальнейшее ношение имплантата становится не комфортным, появляются боли, которые многие терпят до предела. Этого делать ни в коем случае нельзя.

История

История имплантатов крупных суставов начинается в середине 20-го века (2). Уже в 1971 стали появляться публикации, в которых ставился вопрос об эффективности двусторонней замены тазобедренного сустава как единственного выхода при лечении пациентов с двусторонним артрозом (3). Исследование включало 50 пациентов, которые подверглись одновременным двусторонним операциям.

Предлагаем ознакомиться:  Как правильно спать после эндопротезирования тазобедренного сустава

Результаты оказались обещающими. Последовало множество публикаций, посвященных одновременной замене как тазбедренного, так и коленного суставов. Недавние сравнительные исследования позволили систематизировать и обощить знания, касающиеся вопросов, возникающих в этой области хирургии.

Как уменьшить износ

Основные правила для продления срока службы эндопротеза тазобедренного сустава:

  1. Следует избегать различных инфекций, простудных заболеваний, поскольку это может вызвать воспаление в области протезированного сустава.
  2. Нельзя набирать лишний вес после эндопротезирования.
  3. Исключить подъем и перенос тяжестей, а также резкие движения и прыжки на прооперированной ноге.
  4. Не допускать сгибания бедра менее, чем на 90 градусов, иначе возможен вывих.
  5. Не подниматься быстро по лестницам, особенно по крутым.
  6. Принимать профилактические меры против остеопороза: активный образ жизни, например, ходьба на лыжах или плавание, употреблять рыбу, молочные продукты, овощи, витаминные добавки при необходимости.

Соблюдая несложные правила, с которыми подробно ознакомит лечащий врач, следя за собой в плане веса и регулярно выполняя специальный комплекс упражнений, можно существенно продлить срок службы даже не слишком дорогого тазобедренного протеза. А игнорируя все это − попасть на ревизионную операцию гораздо раньше срока даже с самым прочным имплантатом (чаще по причине вывиха).

Безопасность одновременной двусторонней замены суставов.

Обычно зависит от хирурга, рекомендуется ли пациенту одновременная замена двух суставов. В большинстве случаев больницы чаще всего предлагают этот метод (4).В частности, согласно сообщениям из госпиталя Wrightington в Англии в течение 20 лет из 13 000 произведенных там операций по замене сустава 405 из них были двусторонними (5).

Это соответствует примерно 3.1% от общего числа пациентов и 6.2% от общего числа имплантов. За 3 года (с 2008 по 2010) 1692 пациента подвеглись операции по замене тазобедренного сустава в Больнице Св. Джозефа, Висбадене, и в 62 случаях эта операция была двухсторонней. Это соответствует 3.7% от числа всех пациентов, которым была рекомендована замена тазобедренного сустава. В Северной Америке и Азии, наибольшее сообщений относится к замене колена.

В исследовании корейских хирургов авторы сообщают о 2385 случаях одновременной двусторонней замене коленного сустава (6). Мировая статистика пока отсутствует. Существуют региональные различия. В Южной Америке, в отличие от Северной Америки и Азии, операция по одновременной двусторонней замене сустава все еще редки.

По данным многочисленных исследований операция по полной замене сустава характеризуется низкой смертностью (0.14% — 0.3%). Не было выявлено различий в уровне смертности при двусторонней замене тазобедренного сустава по сравнению с односторонней заменой.

Также исследование не показало различия в смертности между пациентами с низким общим хирургическим риском и пациентами с высоким хирургическим риском (7, 8). Однако в исследованиях, которые проводимые между 1970 и 1997 годами, был отмечен более высокий уровень легочной эмболии (1.6% при двусторонней замене против 0.

7% при одностронней замене). С другой стороны смертность в течение первого послеоперационного года была выше среди пациентов с односторонней заменой (4% против 3.1%). До 1986 года все пациенты профилактически получали варфарин; с 1987 года профилактически в день операции вводился гепарин, а затем аспирин по 325 мг ежедневно с первого послеоперационного дня.

Теперь, что касается безопасности и риска для жизни пациента при замене коленного сустава. По результатам операций по полной замене коленного сустава в США с 1998 года по 2006 год, смертность среди пациентов с односторонней заменой составляла 0.14% против 0.30% для двусторонней замены (11). Однако вероятность осложнений и летального исхода повышались в случае последовательной замены двух суставов.

70 пациентам в возрасте 70 лет были одновременно заменеы оба колена, и последствия в плане осложнений были сравнимы с контрольной группой из 312 более молодых пациентов, которым заменили одно колено. Такая же статистика отмечалась и у пожилых пациентов, перенесших одновременную двустороннюю замену тазобедренного сустава.

Предлагаем ознакомиться:  Эндопротезирование коленного сустава показания противопоказания и реабилитация

Таким образом, пожилой возраст не может рассматриваться как противопоказание к одновременной двусторонней замене как коленного, так и тазобедренного суставов.

Возможные осложнения

Различные осложнения при полной замене суставов возможны, хотя они и редки. Необходимо различать общие осложнения (в основном, это тромбоэмболия) и специфические осложнения, для каждой отдельной операции. Были проведены два сравнительных исследования, и они не выявили различий в развитии эмболии и угнетения дыхания при одновременной двустронней и односторонней замене тазобедренного сустава. (14, 15).

В нашем исследовании, которое включало в общей сложности 60 пациентов, мы не наблюдали тромбоэмболических осложнений (17). Специфические осложнения, такие как развитие инфекций, перипротезные переломы и вывихи, составляли не более 1.5% от общего числа операций в обоих случаях (двусторонней и односторонней замены сустава)

Потеря крови и требования переливания

Очевидно, что кровопотери сильнее при одновременных двусторонних операциях, чем при односторонних операциях. Было отмечено (17), что в первый день после операции уровень гемоглобина был ниже у пациентов с двусторонней заменой сустава. Также отмечалось, что переливание крови чаще требуется при двустороннем протезировании.

Опыт работы с пациентами показывает, что люди не владеют полной информацией о возможности одновременной двусторонней замены суставов. Те пациенты, которые после консультаций с врачами, выбирали этот метод лечения, были полностью удовлетворены результатами и заявляли, что при необходимости выберут двухстороннюю замену снова.

Реабилитация

После первой операции (замена одного сустава) у пациентов, страдающих двусторонним артрозом, второй, нелеченый, сустав и, кроме того, контрактуры на неоперированной стороне препятствуют полноценному восстановлению. У пациентов с двусторонним coxarthrosis походка не может быть восстановлена до нормы, до тех пор, пока второй тазобедренный сустав не будет заменен.

Замена обоих суставов означает одномоментое устранение причин заболевания, равную распределенную нагрузку в восстановительный период, когда показаны физические упражнения. Проведение последовательно двух операций требует от пациента дополнительных физических и эмоциональных усилий: длительное пребывание в больнице, лишняя анестезия и связанные с ней риски, два отдельных курса реабилитации и увеличенный стресс, связанный с болью. Преимущество одновременной замены замечено и в отношении долгосрочных результатов.

Проблемы стоимости

Продолжительность госпитализации и период восстановления намного короче в случае одновременной двусторонней замены сустава, чем при двух односторонних операций, и таким образом двухсторонее эндопротезирование получается дешевле, чем две отдельные операции.

По результатам опыта проведения таких операций в клиниках Германии (16), пациенты, которые подверглись одновременной двусторонней замене тазобедренного сустава, провели в среднем в больнице 15 дней, тогда как те, кто перенес операцию по замене только одного сустава, оставались в стационаре до12 дней. Это означает 24 дня госпитализации для двух последовательных операций и существенную разницу в стоимости.

Обсуждение и рекомендация

При выборе типа операции необходимо принять во внимание и проинформировать пациента о всех возможных рисках и осложнениях, как то: двухкратная анестезия, вероятность переливания крови, возможность летального исхода.

Если пациентах страдает двусторонним артрозом, замена одного сустава непременно влечет за собой необходимость другой операции. Логично было бы предположить, что риски одной операции по двухстороннему одновременному эндопротезированию надо сравнивать с рисками двух последовательных операций. Если рассматривать вопрос с этих позиций, что одновременная двусторонняя замена оказывается более безопасной, чем две односторонние замены. Возраст пациента не является противопоказанием для двусторонней операции. То, что необходимо учитывать, это индекс ASA (8).

Мы рекомендуем одновременную замену практически всем пациентам с двусторонним симптоматическим coxarthrosis. В настоящее время для производства большинства имплантов используются новые материалы (без цемента). Вместе с тем, благодаря оптимизации хирургических методов и дизайна протезов, пациенты, перенесшие одновременную двустороннюю замену сустава, могут через короткий срок вернуться к полноценному движению с обычной нагрузкой на ноги.

Поскольку двухсторонняя замена сустава предполагает особые осложнения (более высокий риск переливания крови), следует соблюдать осторожность при назначении таких операций. Для пациентов нет сомнения в преимуществах одновременной двусторонней замена тазобедренного сустава. Это означает однократное пребывание в больнице и один курс реабилитации, меньшие финансовые затраты сокращение больничного времени.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector