Физическая реабилитация при последствиях повреждения плечевого сплетения

Сопоставление клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии стволов плечевого сплетения

В настоящее время среди электрофизиологических методов исследования повреждений нервных стволов важнейшее значение имеет электроней-ромиография (ЭНМГ). Данный метод имеет многовековую историю, но, несмотря на это и благодаря постоянному совершенствованию, является идеальным методом изучения состояния нервно-мышечной системы (Бадалян Л.О. и соавт., 1986; Шевелев И.Н. и соавт., 1986; Matev I.B., 1981; Kline D.G., 1997; Lo Y.L. et al., 2002).

Как свидетельствуют данные специальной литературы (Байкушев СТ. и соавт., 1974; Берснев В.П., 1976; Гехт Б.М. и соавт., 1982; Oberle J.W., 1997), во время детального ЭНМГ-исследования можно определить уровень поражения (корешки спинного мозга, стволы плечевого сплетения, сегмент периферического нерва), а также степень нарушения проводимости по нервному волокну (частичное или полное нарушение).

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

При обследовании пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения, по мнению вышеуказанных авторов, в основном регистрируются показатели амплитуды Н-рефлекса, М-ответа и F-волны, а также скорость проведения импульсов (СПИ) по двигательным (СГТИэфф.) и чувствительным (СПИафф.) волокнам. В целях исследования проводимости нервных стволов зачастую достаточно регистрации амплитуды М-ответа и подсчета СПИ по двигательным волокнам.

Однако для изучения рефлекторной и антидромной активности сегментарного аппарата спинного мозга необходимо использовать методики регистрации амплитуды Н-рефлекса, F-волны и сомато-сенсорных вызванных потенциалов, описанных в классических работах И.А.Скворцова (1984), Л.О.Бадаляна и И.А.Скворцова (1986), M.A.Fisher (2002).

Исследование функционального состояния нервно-мышечного аппарата представляет собой чрезвычайно важную задачу не только для решения диагностических и прогностических вопросов, но и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий (Зенков Л.Г. и соавт., 1991; Белоусов А.Д., 1995; Као J.T. et al., 2003).

Функциональной единицей нервно-мышечной системы, по данным нейрофизиологов (Персон Р.С., 1969; Бадалян Л.О. и соавт., 1980; Cohen Н. et al., 1975; Smyth D.P. et al., 1982), является двигательная единица (ДЕ). Она состоит из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. О состоянии ДЕ судят по наличию либо отсутствию спонтанной активности различных типов мышечных волокон — потенциала фибрилляций (ПФ), позитивно-острой волны (ПОВ) и потенциала фасцикулляций (ПФЦ).

Изучение спонтанной активности мышц проводится с помощью электромиографии (ЭМГ), методика которой подробно описана в работах по электрофизиологии вышеуказанных авторов.

зо Обычно ЭМГ биопотенциалы записывают накожными и игольчатыми электродами в момент покоя и волевого напряжения пациентом исследуемой мышцы. В покое спонтанных потенциалов нет. При волевом напряжении регистрируются высокоамплитудные сложной формы потенциалы (Берснев В.П., 1989). При полном перерыве нерва потенциалы либо не регистрируются, либо улавливаются однофазные острые положительные волны (Terzis J.K. et а., 1987). При реиннервации мышцы появляются низкоамплитудные полифазные – «рождающиеся» потенциалы (Kline D.G., 1997).

Физическая реабилитация при последствиях повреждения плечевого сплетения

Г.А.Коршунова (1996), изучая ЭНМГ показатели у пациентов с травмой стволов плечевого сплетения и периферических нервов, установила обратную зависимость амплитуды М-ответа поражённой конечности от возраста. Чем больше возраст больного, тем выраженнее процессы денервационной атрофии мышц. Определяя глубину и стадию денервационных расстройств в зоне иннервации поражённого нервного ствола по параметрам ПДДЕ, она обнаружила, что у всех без исключения больных в мышцах регистрировались ПФ продолжительностью от 0,3 до 4 мс, амплитудой до 10-20 мкВ.

Другой вид спонтанной активности – ПОВ, длительностью от 5 до 17 мс, также регистрировался практически у всех больных, но разной степени выраженности. Превалирование ПОВ над ПФ являлось неблагоприятным признаком гибели мышечных волокон. Регистрация с мышц на стороне поражения спонтанных разрядов мотонейронов (ПФЦ) свидетельствовало о нарушении функции сегментарного аппарата спинного мозга. Заинтересованность структур спинного мозга объясняется тракционным механизмом повреждения стволов плечевого сплетения.

В целях повышения информативности была предложена стимуляцион-ная электромиография (Seddon Н., 1975; Terzis J.K. et al., 1987).Она отличается от обычной ЭМГ тем, что, помимо регистрирующих электродов на мышцу, устанавливают стимулирующие электроды в проекции исследуемого нерва. При этом электромиограф регистрирует вызванные мышечные потенциалы (М-ответ).

Предлагаем ознакомиться:  Лечение и реабилитация при разрывах передней крестообразной связки коленного сустава

Так, Б.Н.Решетин (1991), сопоставив у 72 пациентов с повреждением лучевого, срединного и локтевого нервов данные ЭНМГ обследования и операционные находки, установил, что наибольшее диагностическое значение имеют электрофизиологические показатели при поражениях нервных стволов на проксимальном уровне.

С помощью ЭНМГ обследования возможно достаточно точно определить степень нарушения проводимости и тяжесть поражения нервных стволов. Е.И.Карпович и соавт. (1998) при помощи данного обследования у пострадавших с полным анатомическим перерывом выявили полный блок проведения по моторным и сенсорным волокнам. У пациентов с рубцовым сдав-лением нервных стволов были обнаружены ЭНМГ признаки миелинопатии.

В процессе длительной прямой электростимуляции осуществлялся еженедельный ЭНМГ-мониторинг для коррекции параметров стимуляции. В начале курса ПЭС время сеанса не превышало в среднем 20 минут при трехкратном стимулировании в течение суток. При попытках увеличить продолжительность сеанса в 83% случаев амплитуда вызванного мышечного ответа снижалась практически до нулевых цифр.

Но в последующие 10-14 дней амплитуда вызванного мышечного ответа не снижалась в течение 25-30 минут, что и позволяло увеличить время стимуляции до 30 минут. Корректировка времени сеанса ПЭС требовалась через 2 недели от ее начала. Отсутствие М-ответа при подаче стимула на электроды расценивалась как перегрузка нервно-мышечного аппарата, что заставляло уменьшать продолжительность сеанса у этих пациентов.

Ортопедические пособия выполнены 111 пострадавшим с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения.

Согласно разработанной лечебно-тактической схеме реабилитации показаниями для выполнения артродезирующих и тендомиопластических операций служат непоправимые (преганглионарные) повреждения стволов плечевого сплетения и безуспешность предыдущих нейрохирургических вмешательств (невролиз, аутонейропластика, невротизация) при отсутствии клинических и нейрофизиологических признаков восстановления функции нервно-мышечного комплекса в ближайшие 6 месяцев с момента операции у такого рода пострадавших.

Артродез плечевого сустава и лопатки производился при выпадении функции подкрыльцового нерва, но с сохранностью функции надостной и лопаточных мышц, а артродез лучезапястных суставов выполнялся при массивных повреждениях мягких тканей в этой области. Восстановительные операции на так называемой «вращающей манжете» плеча выполнялись при непоправимых нарушениях функции подкрыльцового нерва.

Пересадка широчайшей мышцы спины на 2-х главую и части 3-х главой мышцы на сухожилие 2-х главой использовались при непоправимых повреждениях кожно-мышечного нерва. Пересадка сухожилий сгибателей кисти на сухожилия разгибателей кисти и пальцев производилась при непоправимом выпадении функции лучевого нерва. Операция по методике Стеиндлера выполнялась при поражении функции кожно-мышечного нерва.

Ближайшие положительные признаки, свидетельствующие о восстановлении функции стволов плечевого сплетения, удавалось уловить только после завершения курса (в среднем 4,7±0,22 недели) прямой электростимуляции при электронейромиографическом исследовании только у 101 (37,5%) из 269 пострадавших основной группы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Изучение ближайших результатов у остальных 168 (62,5%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения, которым выполнялись аутоней-ропластика, невротизация, артродезирование суставов и тендомиопластика согласно разработанным лечебно-тактическим схемам, было нецелесообразным и нами не проводилось.

Отдаленные результаты нейрохирургического этапа реабилитации больных с травмой плечевого сплетения изучены в общей сложности у 273 (81,5%) из. 335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения. Среди них 96іпациентам основной группы и 66 – группы сравнения были выполнены нейрохирургические вмешательства, а 111 пострадавшим производились различные ортопедические операции.

Физическая реабилитация при последствиях повреждения плечевого сплетения

Для интерпретации результатов лечения использовалась 3-х балльная классическая схема: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные исходы.

Под хорошим результатом подразумевалось отсутствие либо наличие незначительных болевых ощущений, восстановление мышечной силы в парализованных мышцах до 4-5 баллов и регресс чувствительных расстройств, которые подтверждались положительной динамикой ЭНМГ показателей и значительным улучшением качества жизни более чем на 50%.

При удовлетворительном исходе отмечались незначительные боли в руке, не требующие приёма анальгетиков. Восстановление мышечной силы и регресс чувствительных расстройств не превышали 3-х баллов. Качество жизни при этом улучшалось не более чем на 50%. Изредка возникали небольшие болевые ощущения и дискомфорт.

Неудовлетворительная оценка выставлялась при отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе и сохраняющемся или даже усиливающемся болевом синдроме. Качество жизни при этом оставалось на прежнем уровне или даже ухудшалось.

Предлагаем ознакомиться:  Перелом ключицы со смещением и без: операция, период восстановления, симптомы и последствия

Отдалённые результаты невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения изучены у 69 (59,5%) из 96 пациентов основной группы, которым применялись разработанные методы прямой электронейростимуля-ции (ПЭС). Группу сравнения составили 46 пострадавших, которым выполняли аналогичные операции, но не применялась ПЭС.

Оптимизация реабилитации больных с повреждениями позвоночникаЧерныш Владимир Александрович

Реабилитация больных с повреждениями голеностопного сустава в условиях травматологического пунктаЧернышев Владимир Иванович

Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями пяточного (ахиллова) сухожилияФилимонов Эдуард Павлович

Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава [Электронный ресурс]Кривошапко Гюльнара Мубараковна

Комплексное лечение и реабилитация пациентов с застарелыми мягкотканными повреждениями сухожили йи нервов нижней трети предплечьяДжамбулатов Джамбулат Шаранович

Описание методов исследования

У 335 пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения обследование начиналось с изучения неврологической симптоматики. При этом необходимо было определить зону и характер расстройств чувствительности, степень и глубину двигательных и трофических нарушений. Клинико-неврологические проявления травматического поражения стволов плечевого сплетения были крайне разнообразны и зависели от степени, характера, уровня и особенностей анатомо-топографических взаимоотношений их в каждом конкретном случае.

Для однотипной интерпретации степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений нами применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в РНХИ им. А.Л.Поленова (Григорович К.А.,1981).

Физическая реабилитация при последствиях повреждения плечевого сплетения

Качество жизни пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения после неироортопедических вмешательств определялось по опроснику «Нарушения функций руки» (Dash Outcome Measure), разработанного Американской академией ортопедической хирургии совместно с институтом «Труда и здоровья». Опросник состоит из 30 утверждений, связанных с физическими действиями (21 вопрос), симптомами заболевания (6 вопросов), социально-ролевыми функциями (3 вопроса).

В целях уточнения уровня, характера и степени травматического поражения стволов плечевого сплетения, а также для выявления сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата, применялись дополнительные методы обследования. Такие как электронейромиография (ЭНМГ), реовазо-графия (РВГ), обзорная рентгенография, позитивная шейная миелорадикуло-графия и современные нейровизуализационные методики (КТ и МРТ), а также нейрография путем введения неионного водорастворимого контраста под эпиневрий ствола нерва.

Электронейромиографическое обследование. Первичное электро-нейромиографическое (ЭНМГ) обследование производилось всем больным при поступлении в стационар для определения уровня повреждения и степени нарушения проводимости нервных стволов. ЭНМГ-и с следования выполнялись на электромиографе «Keypoint» Дания (рис. 4 а).

Электромиограф (а) и методика электронейромиографии (б, в) Детальное ЭНМГ исследование позволяет определить уровень поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей и степень (частичное либо полное) нарушения проводимости по нервному волокну. При этом нами использовались стандартные методики, описанные в работах С.Т.

Байкушева и соавт. (1974) и Л.О.Бадаляна и соавт. (1986). ЭНМГ-обследование включало регистрацию М-ответа с мышц, определение СПИ по двигательным и чувствительным волокнам, а также ПДДЕ с помощью игольчатых электродов (рис. 4 б, в). Лишь в отдельных случаях производилась регистрация Н-рефлекса и F-волны.

Обследование начинали с определения амплитуды М-ответа и подсчёта СПИ по двигательным волокнам. Функциональное состояние ДЕ определялось по наличию типов спонтанной активности мышечных волокон – ПФ, ПОВ и ПФЦ, обусловленных нарушением их контакта с соответствующим мотонейроном. Оно выполнялось по методике, описанной Б.М.

Сопоставление клинико-электрофизиологических данных с результатами нейрографии стволов плечевого сплетения

Результаты ортопедического этапа реабилитации больных с повреждением стволов плечевого сплетения. Отдаленные результаты после ортопедических пособий изучены у 111 пострадавших с непоправимыми повреждениями первичных и вторичных стволов плечевого сплетения. Поскольку эти ортопедические пособия осуществлялись с целью восстановления, хотя бы частично, полезной функции конечности в каждом конкретном случае, то и оценка полученных результатов была различной. Поэтому для изучения отдалённых результатов все больные были распределены на три группы в зависимости от функционального дефекта.

В 1-ю группу вошли 50 (45%) пациентов с нарушением функции сгибания предплечья в локтевом суставе, во 2-ю 27 (24,4%) – с отсутствием отведения плеча, в 3-ю 34 (30,6%) – с нарушением «схвата» кисти.

Хорошим результатом реабилитации у 17 пациентов 1-й группы считали в тех случаях, если сгибание в локтевом суставе достигало угла в среднем 83,5±4,9 градусов при мышечной силе не менее М4 баллов. К удовлетворительным исходам у 23 больных относили наличие у них активного сгибания в суставе до угла в среднем 64,5±2,8 градусов с силой мышц до М3 балла. У 10 пострадавших с неудовлетворительными исходами угол сгибания в суставе не превышал в среднем 46,7±4,67 градусов, а мышечная сила – М2 балла.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Предлагаем ознакомиться:  Упражнения при травме голеностопного сустава

Приводим клинический пример.

Больной К.,47 лет (история болезни № 579 от 2.02. 2000 г.), получил травму во время автокатастрофы. Был доставлен в институт, где осмотрен врачом и был выставлен диагноз закрытой травмы черепа с сотрясением головного мозга и повреждения стволов правого плечевого сплетения, так как он не мог разогнуть кисть в лучезапястном суставе, согнуть предплечье в локтевом.

Физическая реабилитация при последствиях повреждения плечевого сплетения

На ЭНМГ были выявлены данные, свидетельствующие о грубом нарушении проводимости по стволам лучевого и мышечно-кожного нервов. Больному проводилось консервативное лечение в стационаре в течение 5 недель. Неврологическая симптоматика травмы головного мозга регрессировала, однако восстановление активных движений в локтевом суставе не про 193 изошло, в лучезапястном суставе функция кисти на разгибание несколько улучшилась, однако сила мышц разгибателей кисти и пальцев была незначительной.

Больному была предложена и затем выполнена операция ревизии стволов плечевого сплетения справа в надключичной области. Спинальные нервы С5, Сб были запаяны в грубый рубцовый конгломерат. Произведен невролиз С5, Сб нервов, выполнено ЭНМГ тестирование проводимости по этим нервным стволам. Она оказалась значительно снижена.

При нейрогра-фии выявлялось конусообразное сужение при входе С5 в межпозвонковое отверстие, что свидетельствовало о грубом повреждении аксонов этого нерва. На поврежденные стволы сплетения были имплантированы электроды для ПЭС. В течение последующего месяца проводилась электростимуляция стволов сплетения, медикаментозная терапия (прозерин, мильгамма, берлитион, нейромидин), физиотерапия.

Движения на разгибание в лучезапястном суставе улучшились, а сгибание в локтевом суставе оставалось невозможным. Больной был выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции функция сгибания предплечья в локте не восстановилась. На ЭНМГ оставалась картина грубого нарушения проводимости.

по мышечно-кожному нерву. К этому времени при внешнем осмотре отмечалась выраженная атрофия m.biceps, тургор её был резко снижен. Движения в лучезапястном суставе на разгибание улучшились, стал возможным «схват» кисти, однако мышечная сила оставалась недостаточной. Больному было предложено оперативное пособие, направленное на восстановление активных движений в локтевом суставе.

Была выполнена операция перемещения сухожилий сгибателей кисти и пальцев на плечевую кость по Стеиндлеру. После снятия фиксирующей повязки через 1,5 месяца обнаружено, что больной может сгибать предплечье только до угла в 15-20 градусов, но с большим трудом и под контролем глаз. Проведенные курсы реабилитации позволили улучшить сгибание в локтевом суставе до острого угла, что значительно улучшило самообслуживание больного.

Под хорошим результатом у 18 больных 2-й группы подразумевали тех, у кого угол отведения плеча достигал в среднем 81,7±4,5 градусов с силой мышц до М4 баллов. В эту же группу были отнесены 4 пациентов с артродезом плеча и лопатки, у которых угол отведения плеча на 15-20 градусов обосновывался анатомо-физиологической дозволенностью.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Удовлетворительный исход у 7 пациентов считался в тех случаях, когда угол отведения плеча составлял в среднем 62,1±8,87 градусов, а мышечная сила не превышала Мз балла. Неудовлетворительный результат лечения наблюдался у 2 пострадавших, где угол отведения плеча был менее 60 градусов, а мышечная сила равнялась rvb баллам.

Похожие диссертации на Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения

Оптимизация реабилитации больных с повреждениями позвоночникаЧерныш Владимир Александрович

Реабилитация больных с повреждениями голеностопного сустава в условиях травматологического пунктаЧернышев Владимир Иванович

Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями пяточного (ахиллова) сухожилияФилимонов Эдуард Павлович

Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава [Электронный ресурс]Кривошапко Гюльнара Мубараковна

Комплексное лечение и реабилитация пациентов с застарелыми мягкотканными повреждениями сухожили йи нервов нижней трети предплечьяДжамбулатов Джамбулат Шаранович

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector