Диагностика и лечение реактивного артрита

Симптомы реактивного артрита

На начальной стадии развития реактивный артрит у большинства пациентов проявляется в острой форме.

По результатам многочисленных исследований было установлено, что первые симптомы данного заболевания появляются спустя 2 недели после инфицирования пациента:

  1. Повышается температура в области поражённых суставов. Для определения жара в суставе достаточно приложить ладонь на место повреждения. Чтобы снять жар рекомендуется использовать компрессы.

  2. Опухают суставы (голеностопный и коленный, а также локтевые и лучезапястные, суставы кистей рук и стоп). Иногда припухлость стремительно распространяется за контуры суставов.

  3. Развивается болевой синдром в суставах. Возникают болевые ощущения, преимущественно при ходьбе, либо выполнении других движений поражённой нижней или верхней конечностью. Многие пациенты испытывают тупые, выкручивающие или ноющие боли при любых физических движениях, которые в ночное время немного утихают. Дискомфорт они испытывают и при пальпации области поражённого заболеванием сустава.

  4. Появляется скованность движений, вызванная нарушением оттока суставной жидкости. Больные люди не могут активно передвигаться, выполнять физические упражнения.

  5. Появляется суставной синдром, который сопровождается болями, ассиметричным олигаортритом, поражением суставов, отёчностью и т. д.

  6. Выявляются инфекции в мочеполовой системе, носоглотке, кишечнике (сопровождаются характерной симптоматикой). Урогенитальные инфекции сопровождают такие заболевания мочеполовой системы как уретрит и цервицит, а развивающиеся на их фоне осложнения.

  7. Происходит расширение суставной щели и отёк (периартикулярный) мягких тканей (легко определяется при рентгенографии).

  8. Воспаляются глаза, кожный покров (конъюнктивит, раздражение слизистой, ослабление зрительной активности, крапивница, псориазиформные высыпания, стоматит и т. д.).

  9. В начальной стадии развития реактивного артрита у пациентов проявляются признаки сакроилеита (поражение позвоночника), заболевания почек, болезней сердца (тахикардия), расстройства нервной системы.

  10. Усталость, потеря работоспособности.

  11. Общее недомогание, резкая потеря веса.

  12. Лихорадочные состояния, часто сопровождающиеся повышением температурного режима, либо ознобом и т. д.

может включать:- характерный суставной синдром;- клинику урогенитальной инфекции;- внесуставные поражения (кожи и слизистых оболочек);- поражения позвоночника (обычно сакроилеит);- висцеральные поражения;- системную воспалительную реакцию.

Суставной синдром (обязательное проявление заболевания) характеризуется:– асимметричным олигоартритом (воспалением 2-3 суставов или суставных групп) с поражением суставов ног (коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых) и тендовагинитом (ахиллобурситом);– началом первого эпизода артрита в период до 30 дней после полового контакта, со средним интервалом в 14 дней между появлением урогенитальных симптомов и артритом;

Клинические признаки артрита. 1. Боль в суставе/суставах: – ощущается во всем суставе;- связана с движениями и суточным ритмом (при любых движениях, усиливается в покое и ночью);- сопряжена с амплитудой движений в суставе (при движениях во всех плоскостях, нарастающая с увеличением амплитуды движений);- обычно тупая, ноющая, выкручивающая.

2. Скованность – субъективное ощущение препятствия движению, которое, как правило, наиболее выражено сразу после пробуждения, периода отдыха или неактивности. Скованность обусловлена нарушением оттока жидкости из воспаленного сустава в покое, уменьшается или проходит при возобновлении движений в суставе. Продолжительность и выраженность скованности отражают степень местного воспаления.

3. Припухлость – преходящее увеличение в размерах и изменение контура сустава, обусловленные как накоплением экссудата в полости сустава, так и отеком периартикулярных тканей. Наиболее отчетливо припухлость выявляется на разгибательных (тыльных) поверхностях локтевых и лучезапястных суставов, на кисти, коленных и голеностопных суставах и стопе.

4. Повышение температуры суставов также является признаком воспаления. Определяется проведением тыльной стороной ладони по поверхности сустава.

Диагностика и лечение реактивного артрита

5. Болезненность сустава при пальпации подтверждает, что боль в суставе обусловлена именно его поражением, а не является отраженной.

Рентгенологические признаки артрита на ранней стадии: околосуставный остеопороз (основной признак), периартикулярный отек мягких тканей, возможно расширение суставной щели (в мелких суставах).

Клиника урогенитальной инфекцииПризнаки и симптомы урогенитальной инфекции обусловлены главным образом цервицитом и уретритом, а также их осложнениями.

У женщин симптомами урогенитальной инфекции примерно в 30% случаев являются:- слизисто-гнойный цервицит;- гнойные выделения из влагалища;- боль в нижней части живота;- посткоитальное или межменструальное кровотечение;- дизурия;- признаки воспалительного заболевания органов малого таза, хроническая боль в области органов малого таза.

У мужчин примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция сопровождается следующими симптомами:- выделениями из уретры;- дизурией;- признаками эпидидимита или простатита.

Диагностика и лечение реактивного артрита

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин: – аноректальные выделения и дискомфорт;- конъюнктивит.

Внесуставные поражения1. Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или ослабление зрительной активности (конъюнктивит) имеют место у 20-25% больных с реактивным артритом, ирит менее распространен и выявляется только у 2-11% пациентов. Редко могут наблюдаться изъязвления роговицы и кератит, описаны оптический неврит и задний увеит.2.

Псориазиформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз отмечаются у 12,5% больных; дистрофия ногтей – у 6-12%; типичные псориатические очаги на половых органах (кольцевидный баланит или вульвит) – у 14-40%; географический язык – примерно у 16%; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма бленноррагическая) – у 33%. Последняя иногда встречается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рта выявляются примерно у 10% пациентов.

Поражения позвоночникаБоль в нижней части спины и ригидность типичны для дебюта заболевания, признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского) наблюдаются у 10% пациентов. При этом рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита выявляются примерно у половины больных.

Висцеральные поражения1. Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асептическая лейкоцитурия) наблюдается в 50% случаев и обычно бессимптомна. Гломерулонефрит и IgA-нефропатия встречаются редко.2. Ишемические очаги в сердце почти всегда бессимптомны, возможны тахикардия и изредка перикардит, а также поражение аортального клапана.

Системная воспалительная реакцияСистемные симптомы недомогания, усталости, потеря веса и лихорадка встречаются примерно у 10% пациентов. Практические у всех больных в клиническом анализе крови повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Клиническое течение и прогноз1. У большинства лиц болезнь носит самоограничивающийся характер со средней продолжительностью первого эпизода артрита 4-6 мес. Осложнения реактивного артрита возникают главным образом вследствие агрессивного артрита и наиболее вероятны, если пациент имеет ген HLA-B27.2.

Примерно у 50% больных наблюдаются рецидивы артрита через различные интервалы времени.3. Хронификация заболевания с персистированием симптомов в течение более одного года отмечается примерно у 17% пациентов.4. Эрозивное поражение суставов особенно характерно для малых суставов стопы. Примерно у 12% больных развиваются деформации стопы, однако тяжелая деформация встречается редко.5. При отсутствии лечения или рецидивирующем характере острый передний увеит может привести к быстрому образованию катаракты.

Нозологическая сущность и эпидемиология

Будучи не самым тяжелым, но, безусловно, одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, РеА порождает неоднозначность мнений специалистов и существенные различия в подходах к его лечению. Поэтому освещение проблемы РеА целесообразно начать с определения его нозологической сущности.

Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992), выделяют группу реактивных артропатий, при которых микробное инфицирование организма установлено, но в суставе не выявлены ни микроорганизмы, ни антигены.

Лечение реактивного артрита

проводится по двум направлениям:1. Антибактериальная терапия.2. Терапия суставного синдрома.

Предлагаем ознакомиться:  УЗИ или МРТ коленного сустава — что лучше проводить

Антибактериальная терапия реактивного артрита: – Продолжительность лечения составляет 7 дней.- Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем.- Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.

Рекомендованные схемы: – Азитромицин в дозе 1,0 г перорально однократно (эффективная концентрация препарата в крови и тканях сохраняется 7-10 сут) или- Доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут

Альтернативные схемы (эквивалентные): – Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 сут, или- Офлоксацин по 200 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут, или- Рокситромицин по 150 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут, или- Кларитромицин по 250 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут

Дополнительные препараты: – Амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 сут или- Джозамицин по 750 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сутЭритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, а его побочные действия на желудочно-кишечный тракт часто вынуждают пациентов отказываться от такой схемы лечения.

Рокситромицин и кларитромицин являются альтернативными макролидными антибиотиками с высокой концентрацией в тканях и переносятся пациентами лучше, так как более благоприятны с точки зрения побочных действий.

реактивный артрит

Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но более дорогостоящий и не имеет преимущества в дозировке. Другие хинолоны недостаточно эффективны против хламидийной инфекции.

Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам.Джозамицин в Украине назначают относительно редко (соответственно, меньше вероятность нечувствительности микробного агента к препарату).Джозамицин и амоксициллин можно назначать беременным.

Ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной, поэтому рекомендуется повторное лабораторное тестирование через 3 нед после завершения терапии. При положительных результатах тестирования или возобновлении урогенитальной симптоматики – повторный курс лечения со сменой антибиотика.

Терапия суставного синдромаВопрос о том, влияет ли краткосрочный курс лечения антибиотиками острой урогенитальной инфекции на течение артрита при реактивном артрите, остается противоречивым. Долгосрочная (3 месяца) антибактериальная терапия не оказывает влияние на течение артрита. Поэтому лечение суставного синдрома при реактивном артрите проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), глюкокортикоидами (ГКК), а также базисными средствами.

Выбор препаратов и доз диктуется степенью воспалительной активности заболевания.При умеренном болевом синдроме, отсутствии системной воспалительной реакции (общего недомогания, усталости, потери веса и лихорадки), умеренном повышении СОЭ (в пределах 30 мм/ч) назначают НПВП и локальные введения ГКК. Определенного препарата выбора не существует, целесообразно дополнительное применение топических средств, содержащих НПВП.

При воспалении коленного или голеностопного суставов возможны внутрисуставные введения ГКК. Для внутрисуставного введения предпочтительны наиболее мощные ГКК, такие как дексаметазон или комбинированный препарат бетаметазона пролонгированного действия Дипроспан. В зависимости от размеров и степени воспаления в сустав вводят 1-2 мл этих средств.

При выраженном болевом синдроме, наличии системной воспалительной реакции и значительном повышении СОЭ ({amp}gt; 30 мм/ч) вместо НПВП системно назначают ГКК, препаратами выбора являются метилпреднизолон и бетаметазон. Данные средства принимают в дозе 40-60 мг/сут преднизолонового эквивалента, разделенной на 2 приема (утренний и дневной), в течение 5-7 дней, с последующим ее снижением до отмены препарата по мере устранения местных и общих воспалительных проявлений.

Исторически для лечения реактивного артрита применяли сульфасалазин, соли золота, Д-пеницилламин и азатиоприн. В настоящее время наиболее подходящим базисным препаратом в терапии реактивного артрита следует считать метотрексат.

Преимуществами метотрексата перед другими базисными средствами являются:- быстрое развитие максимального терапевтического эффекта (4-12 нед с момента назначения);- выраженное противовоспалительное действие;- прогнозируемость наиболее частых (гематологических) из наиболее серьезных побочных эффектов;

Метотрексат назначают в дозе 7,5-25 мг/нед. Препарат принимают по 2,5 мг с интервалом 12 ч за 30-40 мин до еды (при приеме на полный желудок возможна тошнота). Таким образом, если пациенту назначена доза 20 мг/нед, то, начиная прием в понедельник утром, он завершает его в четверг вечером. Затем следует перерыв по воскресенье включительно, и в следующий понедельник прием метотрексата возобновляется.

Продолжительность применения метотрексата при реактивном артрите определяется течением заболевания. Если на протяжении года лечения метотрексатом не возникало рецидивов артрита, то прием препарата можно прекращать. При этом пациент пожизненно остается под наблюдением ревматолога, поскольку нельзя исключить рецидива заболевания в случае повторного урогенитального инфицирования.

После комплексной диагностики реактивного артрита специалист выбирает методику, по которой будет лечиться данное заболевание. Метод терапии напрямую будет зависеть от места локализации болезни и от стадии её развития.

В большинстве случаев такой категории пациентов назначаются:

  • Нестероидные медицинские препараты, обладающие противовоспалительным действием. На фоне их регулярного приёма у больных могут возникать различные побочные эффекты: появляются язвы, развиваются желудочно-кишечные расстройства, начинаются внутренние кровотечения.

  • При лечении реактивного артрита пациентам назначаются кортикостероиды. Эта группа препаратов, включая преднизолон, способна значительно уменьшить воспалительный процесс в суставах и сухожилиях верхних и нижних конечностей. Их можно принимать любым удобным способом: в виде мазей; в таблетированной форме преорально; в виде инъекций (вводятся в поражённый сустав).

  • В том случае, когда у пациента реактивная форма артрита была спровоцирована венерическими или вирусными инфекциями, ему назначается курс антибиотиков.

  • Параллельно больной должен принимать пробиотики, функции которых заключаются в смягчении воздействия антибиотиков на желудочно-кишечный тракт человека.

  • Пациентам, у которых была выявлена стойкая форма реактивного артрита, назначается сульфазилин. Этот медицинский препарат может сопровождаться различными побочными эффектами, такими как подавление костного мозга, кожные высыпания. После курса сульфазилина больные должны пройти лабораторное обследование и сдать анализы крови.

  • При воспалительных процессах в глазах пациентам прописываются специальные капли. Тяжёлая форма воспаления потребует более серьёзного лечения, в курс которого входят инъекции кортизона.

  • При воспалительном процессе в области мужских или женских гениталий лечащий врач назначает курс терапии кремами, в состав которых входит кортизон.

  • При реактивном артрите, вызванном кишечными или урогенитальными инфекциями, пациентам назначаются антибиотики, специфичные для выявленных групп бактерий.

  • Если у пациента был выявлен воспалительный выпот, то специалисты проводят комплекс мероприятий для эвакуации его из повреждённой полости сустава верхней или нижней конечности. Параллельно такой категории пациентов назначаются мази, кремы, гели, в составе которых присутствует димексид, обладающий противовоспалительным действием.

  • Пациентам с диагнозом реактивный артрит рекомендуются различные физиотерапевтические процедуры, такие как криотерапия, фонофорез, синосоидально-модулирующие токи и т. д. Большую пользу при лечении данного заболевания приносит курс лечебной физкультуры, во время которой пациенты выполняют специально разработанные упражнения под наблюдением опытного инструктора.

  • После снятия воспалительного процесса в области повреждённых суставов пациентам назначаются лечебные ванны. Во время таких водных процедур обычно используются соли из Мёртвого моря, а также сероводородные и сернистоводородные соли. Параллельно с лечебными ваннами можно пройти курс грязелечения.

Не зависимо от того, какая терапия была применена при лечении реактивного артрита, пациентам рекомендуется с регулярной периодичностью сдавать анализы, которые смогут показать наличие инфекции. При выявлении любых бактерий, способных спровоцировать повторное развитие реактивного артрита, пациентам назначается курс терапии, включающий новую группу антибиотиков (при выборе наиболее эффективных препаратов больным рекомендуется сдать специальный анализ).

Прогноз заболевания

Диагностика и лечение реактивного артрита

Для пациентов, которые прошли комплексное лечение от реактивного артрита, существует следующий прогноз на дальнейшую жизнь:

  • в 20% случаев признаки заболевания исчезают в течение 6-ти месяцев;

  • после правильно подобранного лечения не происходит рецидивов болезни;

  • в 25% случаев реактивный артрит переходит в хроническую стадию, прогрессируя только в фазе обострения;

  • в 50% случаев заболевание спустя определённый промежуток времени начинает прогрессировать с новой силой;

  • только в 5% случаев тяжёлая форма реактивного артрита приводит к деформации позвоночника и суставов.

Предлагаем ознакомиться:  Боли в запястье правой или левой руки: причины, диагностика, лечение

Клиника урогенитальной инфекции

Признаки и симптомы урогенитальной инфекции обусловлены главным образом цервицитом и уретритом, а также их осложнениями.

У женщин симптомами урогенитальной инфекции примерно в 30% случаев являются:

  • слизисто-гнойный цервицит;
  • гнойные выделения из влагалища;
  • боль в нижней части живота;
  • посткоитальное или межменструальное кровотечение;
  • дизурия;
  • признаки воспалительного заболевания органов малого таза, хроническая боль в области органов малого таза.

У мужчин примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция сопровождается следующими симптомами:

  • выделениями из уретры;
  • дизурией;
  • признаками эпидидимита или простатита.

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин:

  • аноректальные выделения и дискомфорт;
  • конъюнктивит.

Патогенез

неизвестны, хотя очевидно вовлечение иммунного ответа на микроорганизмы урогенитального тракта. Полагают, что развитие иммунокомплексного синовита обусловлено чрезмерным иммунным ответом макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне полости сустава, с формированием иммунных комплексов, которые откладываются в синовиальной оболочке.

Роль хламидийной урогенитальной инфекции в развитии реактивного артрита. Реактивный артрит чаще всего ассоциирован с хламидийной (Chlamydia trachomatis) урогенитальной инфекцией.

Ureaplasma urealyticum встречается нечасто и только в редких случаях может быть причиной реактивного артрита.

Причинная роль других патогенов и комменсалов половых путей возможна, но для ее оценки в настоящее время не имеется достаточного количества данных.

Урогенитальная инфекция, вызываемая микроорганизмом Chlamydia trachomatis (серотипы D, K), – наиболее распространенная в европейских странах бактериальная инфекция, передающаяся половым путем, встречающаяся как у мужчин, так и у женщин. Бессимптомная инфекция особенно характерна для женщин (до 80% случаев) и часто остается нераспознанной, приводя к заражению половых партнеров и отдаленным неблагоприятным последствиям.

Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, способные латентно персистировать в организме, поражая эпителиальные, гладкомышечные клетки и макрофаги. Хламидии характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – культивируемых элементарных (ЭТ) и некультивируемых ретикулярных телец (РТ).

Первые – метаболически неактивны, расположены внеклеточно и устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов, их поглощение клеткой происходит путем эндоцитоза. На этой стадии ЭТ находятся внутри цитоплазматических включений – эндосом, транспортируемых в дистальные участки аппарата Гольджи, где эндосомой поглощаются необходимые для метаболизма и репликации хламидии субстанции.

После поглощения ЭТ увеличиваются и превращаются в активно делящиеся РТ. Формируется хламидийное включение – колония размером 0,6-1,5 мкм, насчитывающая до 1000 микроорганизмов. Встраивающиеся в мембрану эндосомы белки, секретируемые РТ, препятствуют их слиянию с лизосомами. Через 18-48 ч РТ вновь уплотняются.

Часть из них покидают клетку, инфицируя соседние и продолжая 40-72-часовой цикл развития. Выход хламидий из эпителиальной клетки не всегда сопровождается гибелью последней, более того, для инфицированных клеток характерна усиленная пролиферация. Важную роль в процессе выживания микроорганизма играет подавление экспрессии белков главного комплекса гистосовместимости II класса. Благодаря этому эпителиальная клетка не распознается как инфицированная иммунной системой.

Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в ЭТ. Следствием влияния антибиотиков, особенно ?-лактамов, является образование не делящихся, но жизнеспособных персистирующих телец. Их особенностью является резкое снижение метаболизма, определяющее устойчивость к антибактериальным препаратам.

Помимо фенотипической устойчивости у хламидии выявлена устойчивость, связанная с мутацией генов. В настоящее время описаны макролидустойчивые (устойчивые ко всем макролидам) и множественноустойчивые штаммы C. trachomatis. Показано, что если микроорганизм имеет моноаллельное расположение генов резистентности, прекращение воздействия антибиотика ведет к быстрой реверсии мутантного генотипа к дикому состоянию.

Внесуставные поражения

  1. Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или ослабление зрительной активности (конъюнктивит) имеют место у 20-25% больных с РеА, ирит менее распространен и выявляется только у 2-11% пациентов. Редко могут наблюдаться изъязвления роговицы и кератит, описаны оптический неврит и задний увеит.
  2. Псориазиформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз отмечаются у 12,5% больных; дистрофия ногтей – у 6-12%; типичные псориатические очаги на половых органах (кольцевидный баланит или вульвит) – у 14-40%; географический язык – примерно у 16%; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма бленноррагическая) – у 33%. Последняя иногда встречается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рта выявляются примерно у 10% пациентов.

Боль в нижней части спины и ригидность типичны для дебюта заболевания, признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского) наблюдаются у 10% пациентов (рис. 3). При этом рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита выявляются примерно у половины больных.

  1. Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асептическая лейкоцитурия) наблюдается в 50% случаев и обычно бессимптомна. Гломерулонефрит и IgA-нефропатия встречаются редко.
  2. Ишемические очаги в сердце почти всегда бессимптомны, возможны тахикардия и изредка перикардит, а также поражение аортального клапана. Нарушения ЭКГ, в том числе задержка проводимости, регистрируются у 5-14% пациентов.
  3. Редкие проявления включают поражения нервной системы (менингоэнцефалит и периферические параличи).

Системные симптомы недомогания, усталости, потеря веса и лихорадка встречаются примерно у 10% пациентов. Практические у всех больных в клиническом анализе крови повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Возможные клинические проявления РеА представлены на рисунке 4.

Диагностика

При выявлении характерной симптоматики или любого дискомфорта в области суставов больной должен обратиться к узкопрофильному специалисту – ревматологу.

На приёме врач должен правильно собрать анамнез данного заболевания, после чего назначить пациенту комплекс лабораторных исследований и аппаратной диагностики:

  • клинический и биохимический анализ крови;

  • общий анализ мочи;

  • другие анализы крови, посредством которых определяются следующие показатели: антитела, антиген, сиаловые кислоты и т. д.;

  • мазки из цервикального канала и уретры;

  • имунноферментный анализ;

  • посев кала на выявление патогенной микрофлоры;

  • ПЦР – анализ;

  • ректороманоскопия;

  • рентгенография (позвоночного столба, суставов нижних и верхних конечностей);

  • фиброколоноскопия;

  • магнитно-резонансная или компьютерная томография и т. д.

Диагностика реактивного артрита осуществляется на основании данных первичного осмотра, во время которых специалист выявил основные признаки этого заболевания, и результатов лабораторного и аппаратного обследования пациента. Благодаря своевременно проведённой рентгенографии врач может выявить любые, даже незначительные, изменения в опорно-двигательном аппарате.

Если у пациента, которому был диагностирован реактивный артрит, наблюдается воспаление глаз, то лечащий врач направляет его на консультацию к офтальмологу. Узкопрофильный специалист не только определит остроту зрения, но и выявит степень воспаления, после чего назначит медикаментозную терапию. 

– клинический анализ крови (выявление повышения СОЭ);- клинический анализ мочи (определение патологии почек и уретрита);- исследование первой порции мочи (для подтверждения уретрита);- культуральный урогенитальный тест (выявление этиологического агента);- функциональные тесты почек и печени;- выявление НLA-B27;- рентген пораженных и крестцово-подвздошных суставов;- ЭКГ;- эхокардиограмма;- офтальмологический осмотр (при поражении глаз);- тесты на исключение других ревматических болезней (определение ревматоидного фактора [ревматоидный артрит] и мочевой кислоты в сыворотке крови [подагра]).

Предлагаем ознакомиться:  Синовит голеностопного сустава Причины возникновения симптомы и лечение

Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях: 1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).2. Верификация возбудителя:- во входных воротах (соскоб из уретры);- специфические антитела в крови в достоверных титрах;

– субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.3. Наличие HLA-B27 антигена.4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными.

Клиническое течение и прогноз

  1. У большинства лиц болезнь носит самоограничивающийся характер со средней продолжительностью первого эпизода артрита 4-6 мес. Осложнения РеА возникают главным образом вследствие агрессивного артрита и наиболее вероятны, если пациент имеет ген HLA-B27.
  2. Примерно у 50% больных наблюдаются рецидивы артрита через различные интервалы времени.
  3. Хронификация заболевания с персистированием симптомов в течение более одного года отмечается примерно у 17% пациентов.
  4. Эрозивное поражение суставов особенно характерно для малых суставов стопы. Примерно у 12% больных развиваются деформации стопы, однако тяжелая деформация встречается редко [10, 14].
  5. При отсутствии лечения или рецидивирующем характере острый передний увеит может привести к быстрому образованию катаракты.
  • клинический анализ крови (выявление повышения СОЭ);
  • клинический анализ мочи (определение патологии почек и уретрита);
  • исследование первой порции мочи (для подтверждения уретрита);
  • культуральный урогенитальный тест (выявление этиологического агента);
  • функциональные тесты почек и печени;
  • выявление НLA-B27;
  • рентген пораженных и крестцово-подвздошных суставов;
  • ЭКГ;
  • эхокардиограмма;
  • офтальмологический осмотр (при поражении глаз);
  • тесты на исключение других ревматических болезней (определение ревматоидного фактора [ревматоидный артрит] и мочевой кислоты в сыворотке крови [подагра]) [10].

Диагностика РеА основывается на следующих критериях:

  1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).
  2. Верификация возбудителя:
    • во входных воротах (соскоб из уретры);
    • специфические антитела в крови в достоверных титрах;
    • субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.
  3. Наличие HLA-B27 антигена.
  4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.

Для постановки окончательного диагноза РеА достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными [10].

Дифференциальная диагностика РеА с наиболее распространенными артритами на ранней стадии заболевания представлена в таблице.

  1. Антибактериальная терапия.
  2. Терапия суставного синдрома.

Терапия суставного синдрома

  • Продолжительность лечения составляет 7 дней.
  • Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем.
  • Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.

Рекомендованные схемы:

  • Азитромицин в дозе 1,0 г перорально однократно (эффективная концентрация препарата в крови и тканях сохраняется 7-10 сут) или
  • Доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут

Альтернативные схемы (эквивалентные):

  • Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 сут, или
  • Офлоксацин по 200 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут, или
  • Рокситромицин по 150 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут, или
  • Кларитромицин по 250 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут

Дополнительные препараты:

  • Амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 сут или
  • Джозамицин по 750 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут

Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, а его побочные действия на желудочно-кишечный тракт часто вынуждают пациентов отказываться от такой схемы лечения.

Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам.

Джозамицин в Украине назначают относительно редко (соответственно, меньше вероятность нечувствительности микробного агента к препарату).

Джозамицин и амоксициллин можно назначать беременным.

Ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной, поэтому рекомендуется повторное лабораторное тестирование через 3 нед после завершения терапии. При положительных результатах тестирования или возобновлении урогенитальной симптоматики – повторный курс лечения со сменой антибиотика [4, 10].

Вопрос о том, влияет ли краткосрочный курс лечения антибиотиками острой урогенитальной инфекции на течение артрита при РеА, остается противоречивым [10]. Долгосрочная (3 месяца) антибактериальная терапия не оказывает влияние на течение артрита [10]. Поэтому лечение суставного синдрома при РеА проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), глюкокортикоидами (ГКК), а также базисными средствами [10, 14].

Выбор препаратов и доз диктуется степенью воспалительной активности заболевания.

При умеренном болевом синдроме, отсутствии системной воспалительной реакции (общего недомогания, усталости, потери веса и лихорадки), умеренном повышении СОЭ (в пределах 30 мм/ч) назначают НПВП и локальные введения ГКК. Определенного препарата выбора не существует, целесообразно дополнительное применение топических средств, содержащих НПВП.

При воспалении коленного или голеностопного суставов возможны внутрисуставные введения ГКК. Для внутрисуставного введения предпочтительны наиболее мощные ГКК, такие как дексаметазон или комбинированный препарат бетаметазона пролонгированного действия Дипроспан. В зависимости от размеров и степени воспаления в сустав вводят 1-2 мл этих средств.

При выраженном болевом синдроме, наличии системной воспалительной реакции и значительном повышении СОЭ ({amp}gt; 30 мм/ч) вместо НПВП системно назначают ГКК, препаратами выбора являются метилпреднизолон и бетаметазон. Данные средства принимают в дозе 40-60 мг/сут преднизолонового эквивалента, разделенной на 2 приема (утренний и дневной), в течение 5-7 дней, с последующим ее снижением до отмены препарата по мере устранения местных и общих воспалительных проявлений. На фоне системного приема ГКК проводится их локальное применение по показаниям.

Одновременно с системным использованием ГКК назначают базисный препарат. Исторически для лечения РеА применяли сульфасалазин, соли золота, Д-пеницилламин и азатиоприн. В настоящее время наиболее подходящим базисным препаратом в терапии РеА следует считать метотрексат. Преимуществами метотрексата перед другими базисными средствами являются:

  • быстрое развитие максимального терапевтического эффекта (4-12 нед с момента назначения);
  • выраженное противовоспалительное действие;
  • прогнозируемость наиболее частых (гематологических) из наиболее серьезных побочных эффектов;
  • возможность выявления побочных эффектов на доклинической стадии при адекватном лабораторном мониторинге пациента;
  • минимальная стоимость лечения (метотрексат наиболее недорогостоящий из всех базисных препаратов).

https://www.youtube.com/watch?v=99tuFDdkCVA

Продолжительность применения метотрексата при РеА определяется течением заболевания. Если на протяжении года лечения метотрексатом не возникало рецидивов артрита, то прием препарата можно прекращать. При этом пациент пожизненно остается под наблюдением ревматолога, поскольку нельзя исключить рецидива заболевания в случае повторного урогенитального инфицирования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector