Медицинские анализы Самый полный современный справочник

От автора

Получая направление на анализ, подумайте, что вы предпримете, если результат окажется:

а) положительным,

б) отрицательным.

Если ответы совпадут, надобность в анализе отпадет.

«Закон Мэрфи». Афоризм Кохрэйна

Все мы, так или иначе, – потенциальные пациенты. А это значит, что когда-нибудь нам придется обязательно сдавать медицинские анализы. И это касается не только тех, кто «любит поболеть» или слишком серьезно относится к собственному здоровью, но и тех, кто считает себя абсолютно здоровым.

Подумайте, ведь вряд ли найдется хоть один человек, который ни разу в жизни не проходил медицинскую комиссию, медосмотр или диспансеризацию. Для этого существует громадное количество формальных причин, которые требуют обязательного медицинского обследования:  для военкомата, получения справки в бассейн или страховки, перед поездкой за рубеж, при приеме на работу и т. д.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В идеале каждый из нас должен иметь личного или семейного врача – этакого «адвоката от медицины», который расскажет, что и как нужно делать в конкретно возникшей ситуации. Однако реальность такова, что чаще всего мы общаемся с терапевтом из районной поликлиники, который торопливо пишет и ничего не объясняет.

Между тем, вручая направление даже на банальный общий анализ крови и мочи, врач обязан разъяснить пациенту правила подготовки к сдаче анализа. Но это так редко бывает…

Но не будем упрекать врачей в непрофессионализме или нежелании работать. Виновата в первую очередь наша родимая система здравоохранения, которая отводит врачу на работу с каждым пациентов семь минут для больного и около пяти, если человек пришел за справкой или на медосмотр. В таких условиях успеть бы выписать все направления и внести запись в историю болезни! В таких условиях некогда даже задуматься над жалобами больного – где уж тут уточнять, как и для чего сдавать анализы!

Точно та же картина возникает, когда вам выдают результаты ваших анализов. Быстро пробежав их глазами, врач откладывает бланки в сторону и сообщает (или не сообщает) вам свое заключение. Но вы-то хотите знать, что он там увидел!

Часто возникает и еще одна стандартная ситуация. Пожаловавшись на недомогание, вы тут же слышите от «продвинутого» приятеля, коллеги по работе или родственника: «А ты сдай такой-то анализ, и все станет ясно». И вы идете в платную лабораторию и сдаете анализ – чтобы узнать о том, что дорогостоящее исследование было вам абсолютно не нужно!

Еще один наглядный пример: сотрудники одной из лабораторий в результате «летучего опроса» выяснили, что большая часть «очереди с баночками» не в курсе, что перед сбором мочи нужно было вымыть причинное место. 

Очень часто в лабораторию (особенно в стационаре) попадают пациенты, у которых рентген и уколы были сделаны сразу перед сдачей крови. На вопрос «Ну как же так?» ответ практически всегда один – «А нам никто не говорил…»

Именно из наблюдения за подобными казусами и родилась идея книги, которую вы держите в руках.

1. Для чего  он этот анализ сдает.

2. Что  данный анализ может сообщить врачу.

3. Как  правильно приготовиться к необходимому исследованию и какие причины могут исказить его результаты (пищевые продукты, спортивные тренировки, принимаемые лекарства, сексуальная жизнь и т. д.).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

4. Какие  анализы надо сдать, чтобы с минимальными затратами получить необходимый объем информации о собственном здоровье или здоровье близких.

Ответы на эти вопросы вы найдете в книге.

Этот справочник окажется полезен многим практикующим врачам, т. к. содержит информацию о множестве факторов, способных исказить результаты анализов или вообще вызвать ложные заключения. Судя по тому, какие усилия мне пришлось предпринять, чтобы собрать и систематизировать эти данные, подобный справочник обязательно понадобится любому врачу, занятому ежедневной работой с больными.

Как правильно подготовиться к ПЦР-анализу

Сначала рассмотрим правила подготовки к самым банальным, «рутинным» анализам – хотя бы в общих чертах. Особенности сдачи конкретных анализов будут рассмотрены более подробно в соответствующих разделах. Так, например, правила упомянутого в самом начале предварительного туалета наружных половых органов,  обязательного при сдаче анализа мочи, подробно изложены в главе, посвященной именно исследованиям мочи.

• за сутки до проведения анализа не жить половой жизнью;

• сдача ПЦР-анализа крови проводится натощак, т. е. необходимо ничего не есть, не пить и не жевать жвачку;

• для ПЦР-анализа мочи используется первая утренняя порция, собранная в чистый, стерильный контейнер.

Сбор суточной мочи

Общий анализ мочи, пожалуй, самый распространенный в медицинской практике. Но, несмотря на это, большая часть пациентов не знает, что перед тем, как писать в баночку, нужно вымыть наружные половые органы (обязательно по направлению к анусу, а не от него) и вытереть насухо чистой салфеткой. Или не считает это важным.

Пренебрежение гигиеной наряду с использованием грязной посуды или посуды из нестойкой пластмассы – самая частая причина ошибок в результатах анализа.

Анализ мочи, как и анализ крови, может показать ложные результаты на фоне диеты и приема лекарств. После некоторых лекарств или продуктов (например, витаминов группы B или свеклы) цвет мочи меняется. Могут изменить цвет мочи даже конфеты в цветной глазури.

Для общего анализа используют первую утреннюю порцию мочи (предыдущее мочеиспускание должно быть не менее, чем за 4–6 часов до этого). Даже если опасаетесь забыть пописать в баночку спросонья, наполнять ее с вечера нельзя, иначе результаты удивят и вас, и врачей.

Первые несколько миллилитров сливаются мимо емкости, остальное – в чистую посуду, но не в горшок или судно, за стерильность которых поручиться нельзя. При этом для анализа достаточно 50-100 мл мочи.

Моча здорового человека стерильна, но может загрязняться в процессе прохождения по мочевым путям и сбора материала. В связи с тем, что сбор мочи пациент обычно проводит самостоятельно (за исключением детей и тяжелобольных), важнейшее значение приобретает процесс сбора лабораторного материала и соблюдение правил гигиены. Для получения достоверных результатов исследования необходимо тщательное соблюдение инструкций.

• женщины  – стерильным ватным тампоном с теплой мыльной водой промываются влагалище и половые губы движением спереди и вниз; затем тщательно промываются теплой водой и высушиваются чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом;

• мужчины  – теплой водой с мылом омывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, затем промывается теплой водой и высушивается чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом.

NB! Забор анализа мочи во время менструации не проводится!

Собирается вся выделенная моча за сутки, причем первая утренняя порция мочи удаляется. 

Все последующие порции мочи, выделенные в течение дня, ночи и утренняя порция следующего дня собираются в одну емкость, которая хранится в холодильнике (при температуре 4 – 8 0C) в течение всего времени сбора (Это обязательно – иначе, при комнатной температуре, существенно снижается содержание глюкозы).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

После завершения сбора мочи содержимое емкости точно измерить, обязательно перемешать и сразу же отлить в небольшую баночку. Эта баночка и сдается на исследование!

Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка.

• белок; 

 билирубин; 

Сделать закладку на этом месте книги

 гемоглобин; 

 глюкоза.; 

 кетоновые тела.; 

 нитриты; 

 прозрачность; 

 удельный вес; 

 уробилиноген; 

 цвет. 

NB! Результаты общего анализа мочи следует оценивать только в совокупности  со всеми другими клиническими данными!

• перед сбором мочи обязательно выполняется предварительный туалет наружных половых органов  (см. выше);

• собирают первую утреннюю порцию мочи – желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позднее, чем за 6 часов до сбора материала;

• всю порцию утренней мочи собирают сразу после сна, натощак, при свободном мочеиспускании;

https://www.youtube.com/watch?v=upload

• мужчины должны полностью освободить наружное отверстие мочеипускательного канала, женщины должны раздвинуть половые губы;

• первые несколько миллилитров мочи (10–20) сливают в унитаз, чтобы удалить клетки, в норме  отшелушивающиеся от стенок мочеиспускательного канала;

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• сбор мочи производят в чистую, сухую, бесцветную посуду с широким горлом и плотной крышкой. Нельзя брать мочу из судна, утки, горшка и т. п.;

• остатки моющих средств в посуде могут исказить результаты анализа;

• желательно доставить собранную мочу в лабораторию сразу;

• накануне сдачи анализа рекомендуется не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и другие).

Показания к назначению анализа:  заболевания мочевыделительной системы, обследование при профосмотрах, оценка течения заболевания, контроль развития осложнений и эффективности проводимого лечения.

В норме  моча имеет желтый цвет  различных оттенков, которые зависят от концентрации урохрома  (70–75 мг в суточном объеме) – пигмента мочи, «потомка» пигментов желчи, образующихся, в свою очередь, при распаде гемоглобина.

Иногда может изменяться только цвет осадка:  например, при избытке солей мочевой кислоты (уратов ) – желтый, фосфатов – белесоватый, оксалатов – коричневатый цвет.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Повышение интенсивности окраски – следствие потерь жидкостей организмом: отеки, рвота, понос.

Изменение цвета мочи  может быть результатом выделения с мочой красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов рациона питания, принимавшихся лекарств, контрастных средств.

• наличия в моче:  эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, гноя;

• выпадения в осадок солей:  уратов, фосфатов, оксалатов;

• при длительном стоянии моча может стать мутной в результате размножения бактерий.

Относительная плотность мочи (удельный вес ) зависит от количества выделенных органических соединений (мочевина, мочевая кислота, соли) и электролитов – Cl, Na и К, а также от количества выделяемой воды

Норма:  1003–1035 г/л.

• повышение удельного веса  – белок в моче (протеинурия) при гломерулонефрите, нефротическом синдроме; большие потери жидкости (рвота, понос); внутривенное вливание маннитола, декстрана или рентгеноконтрастных средств; глюкоза в моче при неконтролируемом сахарном диабете; лекарства и продукты их биологической трансформации в моче; малое употребление жидкости; токсикоз беременных;

Предлагаем ознакомиться:  Анализ мочи по Сулковичу расшифровка и как его собирать

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• снижение концентрации  – несахарный диабет; острое поражение почечных канальцев; полиурия (в результате приема мочегонных, обильного питья); хроническая почечная недостаточность.

В норме  свежая моча здоровых людей может иметь разную реакцию (pH от 4,5 до 8), обычно реакция мочи слабокислая (pH между 5 и 6).

NB! Колебания pH мочи обусловлены составом питания: мясная диета обуславливает кислую реакцию мочи, преобладание растительной и молочной пищи ведет к защелачиванию мочи.

NB! Изменения pH мочи соответствует изменению pH крови; при ацидозах моча имеет кислую реакцию, при алкалозах – щелочную. Иногда происходит расхождение этих показателей.

NB! Реакция мочи влияет на характер солеобразования при мочекаменной болезни: при pH ниже 5,5 чаще образуются мочекислые, при pH от 5,5 до 6,0 – оксалатные, при pH выше 7,0 – фосфатные камни.

• 0–1 мес. – 5,0–7,0;

• 1 мес.-90 лет – 4,5–8,0.

• повышение pH  – гиперкалиемия; диета с большим содержанием фруктов и овощей; длительная рвота; инфекции мочевыделительной системы, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину; метаболический и дыхательный алкалоз; опухоли органов мочеполовой системы, первичная и вторичная гиперфункция паращитовидной железы; хроническая почечная недостаточность;

прием лекарственных препаратов:  адреналин, никотинамид, бикарбонаты;

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• снижение pH  – выраженный понос; гипокалиемия; голодание; диета с высоким содержанием мясного белка, клюквы; лихорадка; обезвоживание; сахарный диабет; туберкулез.

прием лекарственных препаратов:  аскорбиновая кислота, кортикотропин, метионин.

Моча представляет собой раствор различных солей, которые при стоянии мочи выпадают в осадок и образовывают кристаллы. Избыточное содержание солей в моче способствует образованию конкрементов и развитию мочекаменной болезни. Наличие тех или иных кристаллов солей в мочевом осадке указывает на изменение реакции в кислую или щелочную сторону.

Диагностическое значение присутствия в моче кристаллов солей невелико.

К образованию кристаллов ведут повышенные дозы ампициллина, сульфаниламидов.

Норма:  не обнаруживается («ОТРИЦАТЕЛЬНО»).

Обнаружение солей мочевой кислоты (уратов):  высококонцентрированная моча, кислая реакция мочи (интенсивная физическая нагрузки, мясная диета, лихорадка), мочекислый диатез, подагра, хроническая почечная недостаточность, острый и хронический нефрит, обезвоживание (рвота, понос), у новорожденных.

Обнаружение солей фосфорной кислоты (фосфатов):  щелочная реакция мочи у здоровых людей; рвота, промывание желудка; цистит; синдром Фанкони, гиперпаратиреоз.

Обнаружение солей щавелевой кислоты (оксалатов):  употребление в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель, томаты, спаржа, ревень); пиелонефрит; сахарный диабет; от

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

равление этиленгликолем.

NB! В ряде случаев в моче у мужчин обнаруживаются сперматозоиды (сперматурия).  Это возможно и в норме (небольшое количество), и при патологии: после полового акта при ретроградной эякуляции после операции на шейке мочевого пузыря; простатэктомии; неврологических нарушениях; иногда самопроизвольно у больных сахарным диабетом.

Исследование мочи по Нечипоренко  – количественное определение содержания в моче лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.

Показания к назначению анализа.:  диагностика скрытых патологических процессов – воспаления, гематурии, цилиндрурии.

• лейкоциты —до 2000 / мл;

• эритроциты  – до 1000 / мл;

• цилиндры  – до 20 / мл.

Выяснение преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значение при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритами и пиелонефритами.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

При гломерулонефритах  количество эритроцитов обычно выше, чем количество лейкоцитов.

При пиелонефритах  количество лейкоцитов выше, чем количество эритроцитов, причем в первой (воспалительной) стадии хронического пиелонефрита содержание лейкоцитов значительно повышается, при развитии второй (склеротической) стадии лейкоцитурия уменьшается.

При мочекаменной болезни  наблюдается вторичная гематурия, которая также может сопровождаться хроническим пиелонефритом.

Глава 10Исследования по поводу различных неинфекционных заболеваний

Кровь, пожалуй, самая исследуемая и самая информативная из сред организма. На сегодняшний день более 60 % информации о пациенте дают показатели системы крови – проявления любого заболевания отражаются в первую очередь на обменных процессах в организме и на состоянии иммунного (антигенного) статуса.

Необходимо помнить, что точность получаемых при лабораторном исследовании результатов зависит не только от реактивов и аппаратуры, с которой работают специалисты лаборатории. Не менее важна подготовка пациента, время сдачи анализа и правильность забора материала. 

Кал – конечный продукт пищеварения, образующийся в результате сложных биохимических процессов в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической процедурой, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и ходом лечения, первично выявить патологические процессы. В первую очередь исследование кала необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы.

• физических свойств кала, 

 химическое исследование, 

 микроскопическое исследование, 

 бактериологическое исследование. 

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Спермограмма  – метод исследования спермы (эякулята ) для оценки оплодотворяющей способности (фертильности ) мужской спермы.

NB! Оценивать «качество» спермы и ее способности к оплодотворению по отдельно взятым параметрам некорректно, необходимо учитывать одновременно все показатели. Рекомендованные ВОЗ показатели нормы для фертильной спермы не являются минимально необходимыми для зачатия,  т. е. мужчина с даже более низкими показателями вполне способен к оплодотворению партнерши.

NB! В случае уточнения диагноза мужского бесплодия при получении результатов спермограммы, отличных от нормы, необходимо через 1–2 недели пересдать анализ и уже на основании вновь полученных результатов искать причины возникшего неблагополучия.

ДНК-диагностика – это один из наиболее современных высокотехнологичных методов исследования, который широко применяется в диагностике инфекционных заболеваний, позволяя обнаруживать даже единичные микроорганизмы в организме человека. В современной клинической практике ДНК-диагностика объединяет несколько методов исследования, самым распространенным из которых является метод ПЦР (полимеразной цепной реакции ).

Первоначально сам принцип метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) был разработан Кэрри Мюллисом в 1983 г. Открытие полимеразной цепной реакции стало одним из наиболее выдающихся событий в области молекулярной биологии в последней четверти XX века, и за разработку ПЦР-анализа Кэрри Мюллис уже в 1993 г. был удостоен Нобелевской премии в области химии.

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

Анализ методом ПЦР основан на обнаружении в материале исследования небольшого фрагмента ДНК возбудителя той инфекции, которую подозревает врач. Говоря «небольшой фрагмент ДНК», мы подразумеваем «обрывок» нуклеиновой цепочки длиной всего в несколько сотен пар нуклеотидов – тогда как любая, самая простая ДНК включает в себя не менее нескольких тысяч оснований.

Такой подход является наиболее эффективным при диагностике внутриклеточных паразитов  и медленнорастущих микроорганизмов,  требующих сложных условий культивирования для ранее использовавшихся способов диагностики.

• соскоб эпителиальных клеток (соскоб из уретры у мужчин и у женщин, соскоб из цервикального канала);

• кровь, плазма, сыворотка крови;

• биологические жидкости (сок простаты, плевральная, спинномозговая, околоплодная, суставная жидкости, слюна);

• моча;

• мокрота;

• биопаты желудка и двенадцатиперстной кишки;

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• слизь и другие биологические выделения.

Подготовка пациента к сдаче крови на анализ

Оптимальным временем для исследования крови является утро, когда «просыпаются» все системы организма и активизируются обменные процессы.

https://www.youtube.com/watch?v=cEpicMediaChannel

Кровь для большинства исследований берут строго натощак,  что означает наличие не менее 8 часов (а желательно – не менее 12) между последним приемом пищи и взятием крови. Сок, чай, кофе – тем более с сахаром – это тоже еда! Пить можно только воду, желательно – негазированную.

За 1–2 дня до исследования желательно исключить из рациона алкоголь  (категорически!), жирное, жареное. Не менее 1 часа до сдачи крови необходимо воздержаться от курения.

Перед сдачей крови исключается физическое напряжение  (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение.  10–15 минут перед процедурой желательно отдохнуть и успокоиться. Не следует сдавать кровь сразу после рентгенологического и ультразвукового обследования, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, иглоукалывания (рефлексотерапии), массажа.

Желательно сдавать кровь до начала приема  лекарственных препаратов или не ранее чем через 10–14 дней после их отмены.  При приеме лекарств обязательно надо информировать об этом врача, назначавшего анализ!

NB! Для правильного сравнения результатов анализов на протяжении процесса лечения или определенного времени желательно сдавать их в одной лаборатории. Результаты, полученные в разных лабораториях, могут различаться  – из-за используемых методик или оборудования.

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

Особенности сдачи крови на отдельные виды анализов указываются непосредственно при описании исследования.

• липопротеиды  (см. далее) и холестерин  (см. далее) рекомендуется определять после 12–14 часового голодания. За 2 недели до исследования необходимо прекратить прием препаратов, понижающих уровень липидов в крови;

• мочевая кислота  определяется на фоне диеты: в 3–4 предшествующих исследованию дня необходимо отказаться от употребления в пищу печени и почек, максимально ограничить мясо, рыбу, кофе, чай. В это же время противопоказаны физические нагрузки.

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

• Глюкоза крови

• Общий анализ мочи

• Анализ на сифилис – реакция Вассермана или ИФА

Общее обследование мужчин с 35-летнего возраста

• содержание гемоглобина  (Hb);

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• количество эритроцитов, 

• количество лейкоцитов, 

• лейкоцитарную формулу. 

• СОЭ (скорость оседания эритроцитов  – иногда еще можно услышать старое название реакция оседания эритроцитов РОЭ );

NB! Результаты общего анализа крови следует оценивать только в совокупности со всеми другими клиническими данными!

• Снижается гемоглобин.  При беременности это нормальное физиологическое явление. В связи с увеличением объема кровеносного русла (мать ребенок) увеличивается общий объем крови, а прирост количества клеток крови отстает от этого процесса, что приводит к разжижению крови. Этот же механизм снижает вязкость крови, что улучшает плацентарное кровообращение.

NB! В связи с изменением вязкости крови могут выявляться физиологические шумы в сердце.

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• Изменяется лейкоцитарная формула  – повышение количества лейкоцитов до 8-10 х 109/л (нормально для беременности!), снижается количество лимфоцитов до 19–21 % (нормально для беременности!), выявляется «сдвиг влево» за счет увеличения количества палочкоядерных (юных) нейтрофилов, что является признаком стимуляции кроветворения.

• Увеличение СОЭ  при беременности обычно не указывает на воспалительный процесс, а происходит из-за изменения соотношений различных белковых факторов в плазме крови.

Общий белок  – показатель, характеризующий общее количество белков в плазме (сыворотке) крови (вместе альбуминов и глобулинов).

• общий белок сыворотки крови у новорожденных до 1 месяца  – 46,0-68,0 г/л;

• общий белок сыворотки крови у детей от 1 до 12 месяцев  – 48,0-76,0 г/л;

• общий белок сыворотки крови у детей 1-16 лет  – 60,0-80, г/л;

• общий белок сыворотки крови у взрослых  – 65,0-85,0 г/л.

NB! На содержание белка в сыворотке крови влияет положение тела и физическая активность. При изменении горизонтального положения тела на вертикальное содержание белка увеличивается на 10 % за 30 минут, при активной физической работе – увеличение до 10 %. Пережатие сосудов во время взятия крови и «работа рукой» могут также вызвать повышение уровня общего белка.

Предлагаем ознакомиться:  С образный правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника

абсолютное  (не связанное с нарушением водного баланса) – встречается редко: миеломная болезнь  (до 120 г/л), хронический полиартрит,{amp}amp;

nbsp; активный  и др.

относительное  (т. е. вызванное уменьшением содержания воды в русле крови): усиленное потоотделение  (например при жаре), ожоговая болезнь, перитонит, непроходимость кишечника, неукротимая рвота, понос, несахарный диабет, нефрит ;

абсолютное  (при недостаточном поступлении или синтезе белка в организме): голодание, недоедание, нарушение функций желудочно-кишечного тракта, подавление синтеза белка в печени (гепатиты, циррозы, отравления), врожденные нарушения синтеза белков крови (анальбуминемия, болезнь Вильсона-Коновалова ), повышенный распад белков в организме (новообразования, обширные ожоги), повышенная функция щитовидной железы, выделение белка с мочой  (см.) при заболеваниях почек, длительное лечение кортикостероидами, кровотечения ;

относительное  (связанное с изменением объема воды в кровеносном русле – «разведением» крови): прекращение отделения мочи, внутривенное введение больших количеств глюкозы, повышенная секреция антидиуретического гормона гипоталамуса; 

физиологическое —у женщин в последние месяцы беременности и при грудном кормлении.

Особенности подготовки к исследованию:  в течение недели перед сдачей анализа не принимать препараты железа, за 1–2 дня до сдачи крови необходимо ограничить прием жирной пищи.

• мужчины – 45–75 мкмоль/л (25004000 мкг/л);

• женщины – 40–70 мкмоль/л (20003500 мкг/л).

Нормальное насыщение  трансферрина железом: у мужчин – 25,6-48,6 %, у женщин – 25,5-47,6 %.

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

Физиологическое изменение ЖСС происходит при нормально протекающей беременности (увеличение до 4500 мкг/л). У здоровых детей ЖСС снижается сразу после рождения, затем повышается.

• повышение ЖСС —железодефицитная анемия, прием пероральных контрацептивов, поражения печени (цирроз, гепатиты), частые переливания крови;

• снижение ЖСС  – снижение общего белка в плазме крови (голодание, нефротический синдром), дефицит железа в организме, хронические инфекции.

Холестерин  – важнейший компонент жирового обмена человеческого организма.

• холестерин используется для построения мембран клеток,

• в печени холестерин – предшественник желчи,

• холестерин участвует в синтезе половых гормонов (мужских и женских) и витамина D.

• общий холестерин,

• холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП),

• холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

• холестерин общий  в крови 3,6–5,2 ммоль/л (рекомендуемые  значения менее 5,2, пограничные  5,2–6,5, повышенные  – более 6,5).

• повышение концентрации  – атеросклероз, алкоголизм, снижение функции щитовидной железы, заболевания печени, заболевания почек, заболевания поджелудочной железы, сахарный диабет, подагра, ожирение;

• снижение концентрации  – острые инфекционные заболевания, сепсис, повышенная функция щитовидной железы, хроническая сердечная недостаточность;

• снижение концентрации  – при диете, бедной твердыми жирами и холестерином, при приеме лекарственных препаратов (эстрогены).

Показания к назначению анализа:  заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз, опухоль печени и др.), гемолитическая анемия, признаки появления желтухи (желтуха  появляется, когда содержание билирубина в крови превышает 43 мкмоль/л).

• Билирубин прямой  (связанный, конъюгированный) – показатель патологии печени. Основные показания к применению анализа: дифференциальная диагностика желтух;

• Билирубин непрямой  (свободный, несвязанный) – показатель патологии печени. Основные показания к применению анализа: диагностика желтух, гемолитические анемии. Билирубин непрямой определяется как разница при определении билирубина общего и билирубина прямого.

Подготовка к исследованию:  взрослые пациенты должны воздержаться от еды в течение 4 ч до исследования (разрешается пить воду). У новорожденных ограничений в диете и режиме питания не требуется.

Общий билирубин  крови представлен двумя компонентами: непрямым (свободным) и прямым (связанным).

• новорожденные до 1 суток  – менее 34 мкмоль/л;

• новорожденные от 1 до 2 дней  24 – 149 мкмоль/л;

• новорожденные от 3 до 5 дней  26 – 205 мкмоль/л;

• от 5 дней до 60 лет 5  – 21 мкмоль/л;

• от 60 до 90 лет 3  – 19 мкмоль/л;

• старше 90 лет 3  – 15 мкмоль/л.

Прямой (связанный) билирубин  до 3,4 мкмоль/л.

Непрямой (свободный) билирубин  до 19 мкмоль/л.

NB! Увеличение уровня билирубина в крови сопровождается желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек – желтухой . Принято различать легкую форму  желтухи (при концентрации билирубина в крови до 86 мкмоль/л), среднетяжелую  (87-159 мкмоль/л), тяжелую  (более 160 мкмоль/л).

в основном за счет увеличения непрямого билирубина  – желтухи надпеченочные  – анемии различного происхождения, обширные кровоизлияния;

за счет увеличения прямого и непрямого билирубина  – желтухи печеночные (паренхиматозные)  – повреждение печеночных клеток любого происхождения, дистрофия печени, цирроз печени, рак печени, токсические поражения клеток печени;

за счет увеличения прямого и непрямого билирубина  при механическом препятствии оттоку желчи из-за закупорки общего желчного протока – механические (обтурационые, подпеченочные) желтухи  – калькулезный холецистит, закупорка желчных протоков, опухоли поджелудочной железы;

за счет воздействия других факторов  – гемолиз, избыток жиров в крови, прием препаратов (холестатические препараты, L-метилдопа);

при врожденном нарушении обмена билирубина  – синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра, синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, болезнь Вильсона-Коновалова;

• снижение концентрации билирубина в крови диагностического значения не имеет. 

Трийодтиронин общий (Т3 общий, Total Triiodthyronine, TT3)  – гормон щитовидной железы. Вырабатывается клетками щитовидной железы под контролем тиреотропного гормона  (см.).

NB! Для трийодтиронина  характерны сезонные колебания: максимальный уровень приходится на период с сентября по февраль, минимальный – на летний период.

NB! У мужчин и женщин старше 65 лет наблюдается снижение трийодтиронина  в сыворотке и плазме.

NB! Увеличение концентрации трийодтиронина  возникает при повышении его связывания в следующих ситуациях: беременность, гепатит, ВИЧ-инфекция, порфирия, гиперэстрогения.

Особенности подготовки к сдаче анализа:  за 1 месяц до исследования необходимо исключить прием гормонов щитовидной железы (если нет других назначений лечащего врача). За 2–3 дня до проведения исследования исключается прием изотопов йода и Технеция и других препаратов, содержащих йод. Накануне исследования необходимо исключить спортивные тренировки и стрессы. Кровь берется натощак. Непосредственно перед взятием крови пациент должен находиться в состоянии покоя.

Показания к назначению анализа:  дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы.

• повышение концентрации  – гемодиализ, миеломы с высоким уровнем IgG, нарастание массы тела, нефротический синдром, послеродовая дисфункция щитовидной железы, тиреоидиты, токсический зоб, хориокарцинома, хронические заболевания печени;

прием лекарственных препаратов:  амиодарон, эстрогены, левотироксин, метадон, пероральные контрацептивы;

• снижение концентрации  – надпочечниковая недостаточность, низкобелковая диета, снижение функции щитовидной железы, период выздоровления после тяжелых заболеваний, тяжелая соматическая и психическая патология, хронические заболевания печени.

прием лекарственных препаратов:  антитиреоидные средства (пропилтиоурацил, мерказолил), анаболические стероиды, – адреноблокаторы (метопролол, пропранолол, атенолол), глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон), нестероидные противовоспалительные средства, пероральные контрацептивы, гиполипидемические средства (холестипол, холестирамин), рентгеноконтрастные средства, тербуталин.

Гемоглобин

Обычно исследуют капиллярную кровь, которую получают путем укола иглой-скарификатором в мякоть IV пальца левой руки (реже – мочки уха) или венозную кровь из локтевой вены (при работе на автоматических анализаторах).

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• норма концентрации гемоглобина для женщин  – 120,0-140,0 г/л;

• норма концентрации гемоглобина для мужчин  – 130,0-160,0 г/л.

Расхождение результатов в пределах ± 3 г/л является нормальной погрешностью метода.

• повышение концентрации гемоглобина – сгущение крови  при обезвоживании, редко (29:100000) – эритремия  (болезнь Вакеза), которая характеризуется избыточной выработкой нормальных эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов;

• понижение концентрации гемоглобина – анемия  (группа синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов), задержка жидкости  в организме (гипергидратация);

• изменение структуры гемоглобина– серповидно-клеточная анемия . При этой патологии специфическим признаком является приобретение эритроцитами серповидной формы при снижении парциального давления кислорода в окружающей среде. На этом основана и специальная диагностическая проба. Для обнаружения подобного явления создают венозный застой с гипоксией путем перетяжки пальца на 5 мин и затем под микроскопом исследуют изменение формы эритроцитов.

Гликолизированный гемоглобин (HbAlc ) – используется как показатель риска развития осложнений сахарного диабета. В соответствии с рекомендациями ВОЗ этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля за качеством лечения диабета.

Кровь на анализ  берется из вены.

Норма:  5,5–8% общего содержания гемоглобина.

• повышение концентрации HbAlc  – при сахарном диабете (ниже 6 % – отсутствие нарушений углеводного обмена, 6–8%—хорошо компенсированный диабет, 8-10 % – достаточно хорошо компенсированный диабет, 10–12 % – частично компенсированный сахарный диабет, более 12 % – некомпенсированный сахарный диабет);

• снижение концентрации HbAlc  – активный синтез гемоглобина, восстановление крови после кровопотери, распад клеток крови (гемолиз).

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

NB! Результаты могут быть ложно истолкованы при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови.  Кровотечения, или гемолиз, вызывают ложное снижение результата; переливания крови искажают результат; при железодефицитной анемии наблюдается ложное повышение результата.

NB! Положительный результат отражает присутствие свободного гемоглобина или миоглобина в моче. Это результат внутрисосудистого, внутрипочечного, мочевого гемолиза эритроцитов с выходом гемоглобина или повреждения и некроза мышц, сопровождающегося повышением уровня миоглобина в плазме. Отличить гемоглобинурию от миоглобинурии достаточно сложно, иногда миоглобинурию принимают за гемоглобинурию.

Наличие гемоглобина в моче:  ожоги, сепсис, тяжелая гемолитическая анемия, тяжелые отравления (сульфаниламиды, фенол, анилин, ядовитые грибы).

Наличие миоглобина в моче:  инфаркт миокарда, повреждения мышц, прогрессирующие миопатии, тяжелая физическая нагрузка, включая спортивные тренировки.

Скорость оседания эритроцитов

• количество эритроцитов у мужчин  – 4,0–5,5 х 1012/л;

• количество эритроцитов у женщин  – 3,7–4,7 х 1012/л;

• количество эритроцитов у новорожденных  – 3,9–5,5 х 1012/л;

• количество эритроцитов у детей 3-месячного возраста  – 2,7–4,9 х 1012/л;

• количество эритроцитов у детей старше 2 лет  – 4,2–4,7 х 1012/л.

• повышение количества эритроцитов – сгущение крови  при обезвоживании, редко (29:100000) – эритремия  (болезнь Вакеза), которая характеризуется избыточной выработкой нормальных эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, вторичный эритроцитоз  (увеличение числа эритроцитов в единице объема крови), возникающий как ответ организма на кислородное голодание тканей , причиной которых может быть заболевания легких, пороки сердца, курение, пребывание в высокогорной местности ;

• снижение количества эритроцитов  – признак анемии;

• изменение размеров эритроцитов – микроцитоз  (уменьшение) – редко, макроцитоз  (увеличение) – при усиленном восстановлении крови (например, после кровопотери), недостатке витамина В12;

• изменение формы эритроцитов  – при различных видах анемий (талассемия, гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, серповидно-клеточная анемия ).

Скорость оседания эритроцитов —неспецифический индикатор состояния организма. Определяется при заборе капиллярной крови. Скорость оседания эритроцитов в норме меняется в зависимости от возраста и пола.

Предлагаем ознакомиться:  Коксартроз тазобедренного сустава - симптомы и лечение

• СОЭ у новорожденных  – 0–2 мм/ч;

• СОЭ у младенцев до 6 месяцев  – 12–17 мм/ч;

• СОЭ у детей  – 1–8 мм/ч;

до 60 лет – до 8 мм/ч;

старше 60 лет – до 15 мм/ч;

до 60 лет – до 12 мм/ч;

старше 60 лет – до 20 мм/ч.

• повышение СОЭ – физиологическое  – после приема пищи (до 25 мм/ч), при беременности (до 45 мм/ч);

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• повышение СОЭ – патологическое  – при воспалительных процессах в организме и состояниях, сопровождающихся интоксикацией (так как реакция неспецифическая, то практически любое воспаление в организме приводит к увеличению СОЭ),  а также состояниях, сопровождающихся распадом соединительной ткани, гибелью тканей  (некрозом), опухолевыми изменениями, иммунными нарушениями.  Кроме того – отравления (свинец, мышьяк ), влияние лекарственных препаратов (морфин, декстран, метилдофа, витамин  D);

• снижение СОЭ – эритремия  и эритроцитоз, хроническая недостаточность кровообращения, повышение уровня желчных кислот и билирубина в крови. 

Эритроциты попадают в мочу из крови.

Норма:  до 2 эритроцитов/мкл.

NB! При исследовании необходимо исключить загрязнение мочи кровью в результате менструаций!

Повышение эритроцитов в моче:  артериальная гипертензия с вовлечением почечных сосудов, геморрагические диатезы, гломерулонефрит, инфекции мочевого тракта (цистит, туберкулез почек), камни мочевыводящих путей, некорректная терапия противосвертывающими препаратами, опухоли мочеполовой системы, отравления (производные бензола и анилина, змеиный яд, грибы), пиелонефрит, системная красная волчанка, травма почек.

Гематокрит

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

Гематокрит  – это соотношение объема клеточных элементов крови к плазме.

Для исследования берется или венозная кровь, или капиллярная собирается в специальный стеклянный капилляр, обработанный гепарином.

• гематокрит мужчины  – 41–53 %;

• гематокрит женщины  – 36–46 %;

• гематокрит новорожденных  – 54–68 %.

• повышение гематокрита – потеря жидкости  и сгущение крови  при многократной рвоте или выраженной диарее (поносе), эритремия, обезвоживание, ожоговая болезнь, перитонит, новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина, поликистоз и гидронефроз почек;

• снижение гематокрита  – кровопотеря, массивные травматические повреждения, голодание, разжижение крови (гемодилюция){amp}lt;{amp}lt;hr{amp}gt;/i{amp}gt;  в результате активного внутривенного введения жидкостей, беременность  (особенно вторая половина), избыточное содержание белков в плазме крови (гиперпротеинемия).

Цветовой показатель

Цветовой показатель (ЦП)  отражает среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Вычисляется делением концентрации гемоглобина (Hb) на число эритроцитов в одинаковом объеме крови (1 мкл).

NB! Имеет диагностическое значение только при наличии анемии. 

В норме цветовой показатель колеблется от 0,86 до 1,1.

• повышение цветового показателя  – различные анемии (В12-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия), полипоз желудка  (влияющий на нормальное всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты);

• снижение цветового показателя – железодефицитная анемия, анемия при беременности, анемия при свинцовом отравлении .

Количество ретикулоцитов

Ретикулоциты  – молодые, «незрелые» эритроциты, их присутствие демонстрирует активность смены «поколений» красных клеток крови.

В норме количество ретикулоцитов в крови в среднем составляет 0,7 %, пределы нормальных параметров – от 0,2 до 1,2 %.

• повышение количества ретикулоцитов – острая кровопотеря  (ретикулоцитарный криз на 3–5 сутки), В12-дефицитная анемия  ((ретикулоцитарный криз на 5–9 сутки после начала лечения), гемолитическая анемия, недостаток кислорода; 

• снижение количества ретикулоцитов – апластическая анемия, гипопластическая анемия, дефицитарные анемии  (недостаток железа, витамина B12, фолиевой кислоты), лучевая болезнь, лучевая терапия, лечение цитостатиками  (лекарственные препараты, общим свойством которых является способность тормозить, угнетать или блокировать рост и размножение клеток, в том числе – опухолевых).

Лейкоцитарная формула

Подсчет лейкоцитов производят либо методом подсчета в камере, либо с помощью электронных устройств.

В норме  содержание лейкоцитов (всех видов – см. далее «Лейкоцитарная формула») в крови составляет 4–9 х 109/л.

естественный (физиологический) лейкоцитоз  (менее 10 х 109/л) – при стрессовых эмоциональных реакциях, интенсивной мышечной работе, под действием холода, под влиянием солнечного света, после приема пищи, в предменструальный период, при беременности (особенно – в последние месяцы), при грудном кормлении, после некоторых физиотерапевтических процедур;

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

умеренный лейкоцитоз  (более 10 х 109/л) – воспалительные процессы, гнойные процессы, инфекционные заболевания  (кроме брюшного и сыпного тифа, кори, гриппа!), инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, действие адреналина и стероидных гормонов, травмы, лейкозы, уремия, злокачественные образования  (опухоли);

выраженный лейкоцитоз  (до 70–80 х 109/л) – сепсис;

особо значительный лейкоцитоз  (до 100 х 109/л) – хронический лейкоз  (в 98-100 % случаев), острый лейкоз  (в 50–60 % случаев).

под влиянием лекарственных препаратов: сульфаниламиды  и некоторые антибиотики  (например, левомицетин, хлорамфеникол), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС – амидопирин, бутадион),  препараты, угнетающие функцию щитовидной железы (тиреостатики),  противоэпилептические препараты, антиспазматические препараты;

при заболеваниях – малярия, краснуха, бруцеллез, грипп, сепсис, брюшной тиф, болезнь Аддисона-Бирмера  (нарушение кровообразования при недостатке в организме витамина B12 – чаще всего на фоне алкоголизма), системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы  – например ревматизм  или системная красная волчанка), вирусные заболевания, нарушение созревания лейкоцитов в костном мозге, лучевая болезнь и воздействие излучения, химическое повреждение костного мозга (бензол, мышьяк), метастазы в костный мозг .

Лейкоциты  – «белая кровь» – являются центральным звеном иммунной системы. В связи с разностью выполняемых функций лейкоциты имеют разное строение и различную концентрацию в крови. Нейтрофилы  (нейтрофильные гранулоциты) в зависимости от степени зрелости могут быть палочкоядерными  (юными) и сегментоядерными  (зрелыми).

Нейтрофилы  и моноциты  выполняют функцию фагоцитоза  – поглощение и переваривание чужеродных клеток.

Эозинофилы  принимают участие в аллергических реакциях немедленного типа.  Сюда относятся: анафилактический шок, поллинозы  (сенная лихорадка), крапивница, атоническая бронхиальная астма, отек Квинке, атонический дерматит  (нейродермит ), аллергический ринит. 

Базофилы  принимают участие и в аллергических реакциях немедленного типа  (см. выше), и в аллергических реакциях замедленного типа. Аллергические реакции замедленного типа  развиваются в организме через 1–2 суток после контакта с аллергеном. Этот тип реакции лежит в основе бронхиальной астмы, ринита, контактного дерматита , аутоиммунных заболеваний (демиелинизирующие заболевания нервной системы, поражения желез внутренней секреции  и др.), а также – туберкулеза, проказы, бруцеллеза, сифилиса  и других инфекционных болезней.

Нейтрофилы, эозинофилы  и базофилы  вместе называются гранулоцитами , т. к. в них после окраски при исследовании под микроскопом видны гранулы.

Лимфоциты  являются главным клеточным элементом иммунной системы организма.

Таблица № 1. Нормальные показатели «белой» крови 

• повышение количества нейтрофилов – нейтрофилез  (содержание нейтрофилов выше 6,0 х 109/л): бактериальные инфекции, интоксикации и заболевания, протекающие с распадом ткани;

• появление незрелых нейтрофилов в крови  (большое количество палочкоядерных, метамиелоцитов – «юных» клеток, промиелоцитов) – нейтрофильный «сдвиг влево»  – определяет тяжесть течения заболевания, когда организм «бросает в бой» еще незрелые клетки иммунитета. Причины: ангины, острый аппендицит, холецистит, пневмонии  (тяжелое течение), туберкулез, абсцесс легкого, гнойный менингит, дифтерия, сепсис ;

• повышение количества эозинофилов – эозинофилия  (содержание эозинофилов выше 0,4 х 109/л): аллергия, внедрение чужеродных белков и других продуктов белкового происхождения, эндокардит Леффлера, узелковый периартериит, лимфогранулематоз ;

• повышение количества базофилов – базофилия: хронический миелолейкоз, эритремия, хронический язвенный колит,  некоторые кожные поражения;

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

• повышение количества моноцитов – моноцитоз  (содержание моноцитов более 0,7 х 109/л): хронический моноцитарный лейкоз, острая фаза легочного туберкулеза;

• повышение количества лимфоцитов – лимфоцитоз  (содержание лимфоцитов выше 4,0 х 109/л): вирусные и хронические бактериальные инфекции, инфекционный мононуклеоз,  иногда – туберкулез, сифилис, бруцеллез ;

миелотоксический агранулоцитоз  – при приеме цитостатических препаратов. Миелотоксическому агранулоцитозу свойственно сочетание уменьшения количества лейкоцитов со снижением количества тромбоцитов (см.) и клеток «красной крови», т. е. панцитопения; 

иммунный агранулоцитоз  – может быть гаптеновый  (за счет прекращения созревания гранулоцитов в костном мозге), аутоиммунный  – при системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях, изоиммунный  – у новорожденных в результате переливаний крови или иммунного конфликта между кровью матери и ребенка;

• снижение количества эозинофилов – эозинопения  (менее 0,2 х 109/л): введение адренокортикотропного гормона (АКТГ ), синдром Кушинга  (совокупность признаков и симптомов, возникающих при чрезмерном повышении уровня стероидных гормонов надпочечников, главным образом кортизола), стрессовые ситуации; 

• снижение количества лимфоцитов – лимфоцитопения  (менее 1,4 х 109/л у детей, менее 1,0 х 109/л – у взрослых): у детей связана с нарушением функции вилочковой железы, у взрослых – лимфогранулематоз, туберкулез лимфатических узлов, системная красная волчанка, острая лучевая болезнь (острый радиационный синдром ), стресс .

Повышенное количество лейкоцитов в моче (лейкоцитурия)  – признак воспаления почек и/или нижних отделов мочевого тракта.

NB! При хроническом воспалении лейкоцитурия  более надежный признак, чем бактериурия  (см. далее), которая часто не определяется.

NB! При очень большом количестве лейкоцитов гной в моче определяется макроскопически (пиурия ).

NB! Наличие лейкоцитов в моче может быть обусловлено примесью к моче выделений из наружных половых органов при вульвовагините, недостаточно тщательном туалете наружных половых органов при сборе мочи.

• мужчины:  меньше 3 в поле зрения;

• женщины, дети до 14 лет:  менее 5 в поле зрения.

Медицинские анализы Самый полный современный справочник

Повышение лейкоцитов в моче  наблюдается почти при всех заболеваниях почек и мочеполовой системы: острый и хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, уретрит, простатит, камни мочевыводящих путей, отторжение почечного трансплантата.

Количество тромбоцитов

Тромбоциты  – кровяные клетки, основной функцией которых является обеспечение процесса свертывания крови.

Норма:  180–320 х 109/л.

умеренный тромбоцитоз  (до 500–700 х 109/л) – кровопотери, удаление селезенки , ряд хронических воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит ,

колит, энтерит ), острые инфекции, лейкозы , прием адреналина, винкристина, железодефицитная анемия ;

выраженный тромбоцитоз  (до 8002000 х 109/л) – чаще всего свидетельствует о тяжелых заболеваниях крови, требующих срочного обращения к врачу!

умеренная тромбоцитопения  (до 100–180 х 109/л) – алкоголь, дефицитарные анемии, беременность, заболевания печени , лекарственные препараты (анальгин, гепарин, нитроглицерин, резерпин, витамин К,  мочегонные препараты, цитостатики, антибиотики), недоношенность , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (хронический ДВС-синдром), системная красная волчанка, системные васкулиты , сердечная недостаточность, эклампсия;

резкая тромбоцитопения  (до 60–80 х 109/л) – системная красная волчанка,  тяжелое течение ДВС-синдрома, острые лейкозы, гемолитическая болезнь новорожденных ;

выраженная тромбоцитопения  (менее 20–30 х 109/л) – угрожающая ситуация! Причины: острая лучевая болезнь , острый лейкоз, передозировка цитостатиков.

Медицинские анализы Самый полный современный справочникhttps://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

NB! Срочно требуется проведение интенсивной терапии в условиях медицинского стационара!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector