Операция отсечения конечности на уровне сустава называется

Операции на костях

Переломы

Перелом кости –
это полное нарушение целостности
кос- ти,
вызванное воздействием внешних
сил, превышающих
до- пустимый
предел ее прочности.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Классификация
переломов проводится
по различным
признакам:

  • врожденные;

  • приобретенные (патологические; травматиче-
    ские).

По
меступерелома:

  • диафизарные,
    эпифизарные, метафизарные, апо- физарные.

По
отсутствию (наличию) смещенияотломков:

  • без
    смещения;

  • со
    смещением костных отломков (по ширине,
    по длине, по оси,
    ротационные).

По
отношению к полостисустава:

  • внутрисуставные
    и
    внесуставные.

Переломы
костей по показаниям можно лечить
консерва-
тивно
(гипсовая
повязка), оперативно
(остеосинтез),
с
помо- щью специальных аппаратов и
др.
Консервативное
лечение переломов включает
следующие
этапы:

  • репозиция
    отломков;

  • иммобилизация
    конечности;

  • реабилитация
    больного.

При сращении двух пальцев
операция производится в4-5
лет, при
сращении трех и более пальцев–
на первом году жиз-
ни. При
кожной синдактилии
разделяют мягкие ткани в
меж- пальцевом
промежутке,
сохраняяпальцевые
артерии и нервы,

особенно на ладонной поверхности.
Производят тщательный гемостаз.
Образовавшийся
дефект закрывают свободным кож-
ным лоскутом,
выкроеннымм на бедре или в подвздошной
об- ласти.
Пальцы разводят,
трансплантант прижимаютстерильны-
ми салфетками или марлевым
валиком и фиксируют
повязкой.

При костной форме
синдактилии
разъединяют
скальпе- лем
сросшиеся ногти соседнихпальцев.
Затемрезекционным
ножом,
проволочной пилкой или кусачками
Листона разделяют синостоз.
Кожным
трансплантантом укрывают линии
разделе- ния
пальцев.

  • Тракция.
    Ее цель – приподнять желчный пузырь,
    обнажить ворота печени и зону треугольника
    Кало для последующей пре- паровки.
    Французский
    вариант тракции

    латерально, вниз и по направлению к
    передней брюшной стенке. Американский
    вари- ант

    вверх и
    латерально.

  • Рассечение
    брюшины по переходной складке и над
    пузыр- ным
    протоком.

  • Препаровка
    треугольника Кало – рассеченную брюшину
    с подлежащей клетчаткой тупо смещают
    проксимально к гепато- дуоденальной
    связке.

  • Выделение
    шейки желчного пузыря – наиболее
    ответст- венный момент, т.к. его медиальную
    стенку нужно выделить на протяжении
    1/3 по всей окружности, не повредив
    трубчатых структур.

  • Пересечение
    артерии (после
    клипирования).

  • Пересечение
    пузырного протока (после
    клипирования).

  • Мобилизация
    желчного пузыря – выделение его из
    ложа.

  • Аспирация
    жидкости и дренирование брюшной
    полости.

  • Извлечение
    препарата.

  • Окончание
    операции – контрольный осмотр брюшной
    по- лости и зоны
    операции.

Оперативная техника

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

Показания:

  • открытые
    переломы;

  • отрывные
    переломы апофизов
    костей;

  • переломы
    с повреждением крупных сосудов и
    нервов;

  • внутрисуставные
    переломы с ротацией костного от- ломка;

  • переломы
    с интерпозицией мягких
    тканей;

  • переломы
    шейки бедра у пожилых
    людей;

  • длительно
    не срастающиеся переломы и ложные
    суста- вы.

Этапы:

  • оперативный
    доступ к месту
    перелома;

  • репозиция
    отломков;

  • остеосинтез;

  • иммобилизация
    конечности;

  • реабилитация
    больного.

Остеосинтез
– соединение
костных отломков
с
обнажени- ем места перелома – является
наиболее распространенной опе- рацией.
Выделяют следующие виды
остеосинтеза:

  • Экстрамедуллярный

    фиксацию отломков произво- дят с помощью
    проволочных лигатур (костный бандаж),
    шуру-
    пов, металлических пластинок
    (металлоостеосинтез);

  • Интрамедуллярный

    отломки фиксируют введением в
    костномозговой канал металлических и
    прочих конструкций (спиц, гвоздей,
    штифтов). В зависимости от способа
    введения штифта
    различают:

  • антеградный
    интрамедуллярный
    остеосинтез
    (штифт
    вводят со стороны
    проксимального
    отломка по направле-
    нию
    к линии
    перелома);

  • ретроградный
    интрамедуллярный
    остеосинтез
    (штифт
    вводят в проксимальный отломок со
    стороны перелома,
    сопоставляют
    отломки и забивают штифт в обратном
    на- правлении).

Операция отсечения конечности на уровне сустава называется

Возможно использование для фиксации
костных отломков костных трансплантатов
(костный
остеосинтез).
Преимущест-
ва – отсутствие
необходимости в повторной операции для
удале- ния
фиксаторов и ускорение регенерации
кости в области пере-
лома.

    • Дистракционно-компрессионный
      (аппаратный) ос- теосинтез

      репозиция и фиксация отломков
      осуществляется с помощью специальных
      аппаратов (Илизарова, Волкова- Оганесяна,
      Калнберза и др.). Принцип
      метода
      заключается
      в том, что с помощью спиц, проведенных
      через кость и закрепленных в кольцах
      (дугах) аппарата, костные отломки можно
      приближать и разводить. Компрессия
      отломков
      ускоряет регенерацию кости, способствуют
      быстрому образованию костной мозоли.
      Дистрак-
      ция
      (растяжение)
      костных отломков позволяет при
      необходимо- сти удлинить
      конечность.

Аппаратный
остеосинтез
дает
возможность сразу после операции активно
пользоваться
конечностью, что
является профилактикой развития атрофии
мышц, контрактур в суставах, пролежней,
т.е. тех осложнений, которые наблюдаются
при на- ложении
гипсовых
повязок. Недостаток
метода –
спицевые остеомиелиты.

Костная пластика
(трансплантация
костной ткани) приме-
няется для ликвидации врожденных
или приобретенных дефектов костей.
Она дает хорошие результаты при
лечении ложных сус-
тавов и замедленной консолидации
переломов. Костный
транс- плантат
играет роль биологического стимулятора
и«строитель-
ного»
материала.

Виды
костной пластики: аутопластика
(использование
тканей больного); аллопластика
(использование
трупных кос- тей с предварительной
консервацией); ксенопластика
(приме-
нение костей животных);
протезирование
(применение
поли- мерных
материалов).

По
объемурезекции:

  • частичная
    (краевая),
    когда
    длина кости не
    изменяется;

  • полная (сегментарная), когда происходит уменьшение
    длины
    кости;

  • расширенная
    (вместе с костью удаляют окружающие
    мяг- кие
    ткани).

Потехнике:

  • чрезнадкостничная
    (участок кости удаляют вместе с над-
    костницей);

  • поднадкостничная
    (при резекции надкостница
    сохраняется).

В
зависимости от показаний и задач операции
резекция кости может быть окончательной
(при удалении патологическо- го очага)
и временной (при выполнении оперативного

доступа).

Попоказаниям:

    • корригирующие
      – исправляют врожденные
      (приобре-

тенные) деформации
конечностей;

    • удлиняющие
      – направлены
      на
      увеличение длины
      ко-
      нечности.

По
техникевыполнения:

    • закрытые
      – производят через небольшой разрез
      мяг-
      ких тканей, достаточный для введения

      остеотома;

    • открытые
      – производят после широкого
      обнажения

кости.

По
месту выполнения:
диафизарные,
метафизарные,

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

эпифизарные,
подвертельные,
надмыщелковые.

По
форме рассечения кости:
косые, поперечные, ле- стничные, сфероидные,
углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать
два усло- вия:
площадь соприкосновения фрагментов
костей должна быть максимальной,
что важно для регенерации кости;
должна быть хорошая фиксация
костных фрагментов в необходимом
поло-

жении. В настоящее
время при корригирующих и удлиняющих
остеотомиях фиксацию костных фрагментов
производят с по-
мощью
дистракционно-компрессионных
аппаратов.

Лечение косолапости следует
начинать с первых дней жиз-
ни ребенка. В
раннем детском возрасте применяютсятолько консервативныеметоды лечения.
В первые2-3 недели
приме-
няют ручное вправление в сочетании
с массажем и бинтованием мягкими бинтами,
а с1 месяца
жизни проводят лечение этап-
нымигипсовыми
повязками до5-месячного возраста.

При безуспешном консервативном лечении
в 2,5-3
года показана операция на
сухожильно-связочном
аппарате спосле-
дующей фиксацией гипсовой
повязкой в течение5-6

месяцев.

  1. Расширение
    раны – наиболее простой, но травматичный
    способ.

  2. Задняя
    кольпотомия предложена не только в
    лапароскопи- ческой гинекологии, но и
    для удаления других органов (напри-
    мер, желчного
    пузыря).

  3. Контейнер
    (полиэтиленовый мешочек, резиновая
    перчатка и т.п.) с помещённым в него
    органом подтягивают к брюшной стенке,
    после чего орган внутри резервуара
    измельчают или сразу извлекают окончатым
    зажимом.

  4. Морцеллятор
    – механическое устройство, позволяющее
    измельчать и подавать наружу ткань
    паренхиматозных
    органов.

Переход к традиционной операции
(конверсия)
производится при возникновении
технических трудностей и осложнений.
Ос- новные
мотивы в принятии решения о переходе–
необходимость
и благоразумие.

Различают панорамный и прицельный
осмотр отдельных органов и областей.
Панорамный
осмотр позволяет получить общее
представление о состоянии органов
брюшной полости,
подтвердить наличие жидкости(кровь,
гной, серозный
выпот), фибрина,
спаечного
процесса.

Прицельный
осмотр позволяет
уточнить диагноз, произве- сти
биопсию.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB

Осмотр брюшной полости проводят по
часовой стрелке,
на- чиная с
правого верхнего квадранта живота.
Для удобства реви-
зии брюшную полость делят на6
условных секторов(Виттман).

В
настоящее время более 75% гинекологических
операций в развитых странах выполняют
под контролем видеомонитора.
Лапароскопическая
хирургия изначально была создана
гинеколо- гами и для гинекологов. Ещё
до появления видеомониторов были
выполнены многие лапароскопические
операции. Анатомия ор- ганов малого таза
и характер многих гинекологических
заболева- ний наиболее
удобны для
лапароскопического
доступа.

Основные
лапароскопические операции в гинекологии:
диагностическая лапароскопия с
биопсией и дренированием,
сте- рилизация,
адгезиолизис,
цистэктомия,
тубэктомия,
овариоэкто- мия,
аднексэктомия,
консервативная миомэктомия,
ампутация и экстирпация
матки.

Лапароскопические операции в гинекологии
производят в положении Тренделенбурга
(с опущенным
головным концом операционного стола
на20 -30°). При
необходимости пациентку поворачивают
на левый или правый
бок.

Доступы
и наложение пневмоперитонеума.
Иглу Вереша и первый троакар вводят
выше
пупка.
Следующие два троакара вводят по
краям предполагаемого разреза по
Пфанненштилю как можно дальше от средней
линии живота, чтобы легче было ими
манипулировать. В случае необходимости
четвёртый троакар вводят по
белой линии на
середине расстояния между пупком и
лобковым
симфизом.

Предлагаем ознакомиться:  Пояс ортопедический для позвоночника при грыже

Операция отсечения конечности на уровне сустава называется

Оперативная техника в лапароскопической
гинекологии мало отличается от техники,
принятой в оперативной лапароскопии.
Электрохирургическая
техника в эндоскопической
гинекологии проявляет себя во всей
красоте и изяществе,
начиная от осто-
рожного рассечения плоскостных
спаек и заканчивая надёжной коагуляцией
маточной артерии.

Частота
перехода к лапаротомии в
лапароскопической ги- некологии меньше,
чем в общей хирургии, и составляет
0,5-1%.

Лапароскопическая
овариоэктомия.
Операцию выполняют при помощи
зажима и диссектора.
Тракцию создают зажимом,
введённым со стороны поражения,
добиваясь натяжения собст-
венной связки яичника,
перпендикулярно к ней подводят
диссек-

тор. Собственную
связку пересекают в непосредственной
близо- сти к
яичнику. После
удаления препарата контролируют гемо-
стаз.

Надвлагалищная
ампутация матки.
Устанавливают
внутриматочную
канюлю для смещений матки. Диссектором
в
режиме монополярной электрокоагуляции
пересекают
круглые
связки матки, между ними ножницами
рассекают
брюшину
по пузырно-маточной складке. Отслаивают
тупым
способом моче- вой пузырь. Коагулируют
и
пересекают
собственные
связки яичников и связки маточной трубы.

При необходимости удале- ния придатков
матки на этом этапе операции пересекают
ворон-
ко-тазовые связки. Тело матки отсекают
от
шейки, используя монополярную
электрокоагуляцию. Перитонизацию культи
шей- ки матки производят
одним
или двумя швами за счёт брюшины
пузырно-маточной складки. Препарат
удаляют
через
кольпото- мическое отверстие заднего
свода
влагалища.

Осложнения.
Наибольшую опасность при выполнении
ам- путации матки
представляют ранения мочеточника,
мочевого пу-
зыря и толстой кишки.
Эти органы повреждаются чаще всего
при неправильном наложении сшивающих
аппаратов. Реже– при ис-
пользовании моно-
и биполярной коагуляции.
Предупредить эти осложнения позволяет
знание анатомии и визуализация приле-
жащих органов до наложения сшивающего
аппарата.

Основные преимущества лапароскопической гернио- пластики

  • Перед
    пункцией кожу в области прокола
    необходимо пальцем сместить в сторону
    (для образования непрямолинейно-
    го
    раневого
    канала).

  • Количество
    вводимой в полость сустава жидкости
    не должно превышать количества
    выводимой.

  • После
    пункции место прокола необходимо
    заклеить пла- стырем, а данный сустав
    иммобилизировать лангетой на не- сколько
    суток.

Артротомия –
вскрытие полости сустава.
Выполняется с целью дренирования
полости сустава при гнойно-
воспалительныхзаболеваниях
или как оперативный доступпри
операциях внутри
сустава.

Артролиз
– операция
иссечения фиброзных спаек в полос-
ти сустава при контрактуре.
Производится при сохраненных
суставных поверхностях пораженных
костей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

Артропластика
– операция
восстановления подвижности в суставе,
либо создание условий,
препятствующих образова-
ниюанкилоза
послерезекции
сустава. Сразвитием артропроте-
зированияинтерес
к классической артропластике
значительноснизился.
Однако в молодом возрасте она
иногда является опе-
рацией выбора.

Брюшную полость пунктируют
на0,5см ниже
пупка, вво-
дят2-3л
СО2 (пневмоперитонеум).
После визуальной ревизиичервеобразного
отростка и установления диагноза
манипулятор

извлекают и через троакар в правой
подвздошной области вво-
дятспециальные
щипцы для фиксации отростка.
При наличии инфильтрата возможно
введение дополнительного троакара в
надлобковой области по срединной линии
для облегчения опе-
рации. Мобилизация
отростка осуществляется методом посте-
пенного клеммирования брыжейки с
последующим пересечени-
ем.

Преимущества:
высокая эффективность и
короткие сроки диагностики(20-30
мин); короткое
время операции(30-40
мин);
сокращение периода пребывания
в стационаре до2-3
суток; восстановление
трудоспособности в течение
7дней.

    • Отсутствие
      классических разрезов, что гарантирует
      высо- кие косметические результаты
      операции.

    • Возможность
      одномоментного
      выполнения герниопласти- ки с обеих
      сторон без дополнительных
      разрезов.

    • В
      20 раз меньше рецидивов
      грыжи,
      чем при классических
      операциях.

    • Снижение
      осложнений:
      риска
      повреждения семенного ка- натика,
      опасности развития
      ишемического
      орхита, риска повреждения мочевого
      пузыря, нагноений, гематом и
      т.д.

    • Сроки
      реабилитации при эндоскопической
      технике мини- мальны, т.е. можно
      вернуться к полноценным и
      привыч-

ным нагрузкам без существенных
ограничений уже
через

10 дней после
операции.

  • 1900
    г
    .
    – открытие групп крови АВО
    (Ландштайнер);

  • 1902
    г
    .
    – первая трансплантация почек собаки
    (Ульман);

  • 1902–1905
    гг
    .
    – разработка техники сосудистых анасто-
    мозов, первая пересадка сердца в
    эксперименте
    (Каррель

– удостоен Нобелевской премии в 1912
г.);

  • 1909
    г
    .
    – доказано отсутствие реакции отторжения
    при аутогенной трансплантации органов
    (Борет,
    Эндерляйн);

  • 1926–1928
    гг
    .
    – разработка и применение в эксперименте
    аппарата искусственного кровообращения
    – АИК (С.С. Брюхоненко, С.И.
    Чечулин);

  • 1933г.
    – первая в мире аллотрансплантация
    почки
    (Ю.Ю.

Вороной);

  • 1940г.
    – открытие резус-фактора (Ландштайнер,
    Винер);

  • 1942–1945
    гг
    .
    – доказана иммунная природа отторжения
    трансплантата
    (Медавар);

  • 1946–1960
    гг
    .
    – впервые в мире в эксперименте произве-
    дена пересадка сердечно-лёгочного
    комплекса, второго сердца в грудную
    полость (В.П.
    Демихов);

  • 1958
    г
    .
    – открыты антигены гистосовместимости
    (Доссэ);

  • 1958
    г
    .
    – установлено иммуносупрессивное
    действие 6 – меркаптопурина (Шварц,
    Дамешек); начало иммуноде- прессивной
    терапии;

  • 1967
    г
    .

    первая успешная пересадка сердца человеку

(Кристиан
Барнард);

  • 1968
    г
    .
    – открыт антилимфоцитарный глобулин
    – эффек- тивное иммунодепрессивное
    вещество.

3 декабря 1967 года
в госпитале Гроте Схюрт(Кейптаун,
ЮАР) К.
Барнард выполнил первую успешную
пересадку сердца человеку(больной
Луис Вашканский прожил восемнадцать
дней и умер от воспаления легких).
К. Барнард
стажировался в Москве у великого
экспериментатора В.П.
Демихова в1960 и1963 гг.

Владимир Петрович
Демихов (1916-1998
гг.) – известный
советский(российский)
биолог, физиолог
и хирург- экспериментатор,
внесший большой вклад в развитие
советской трансплантологии.
Он в1937 г.
сконструировал и собственными
руками изготовил первое в мире
искусственное сердце;
в1946 г.
впервые в мире в эксперименте
пересадил второе донорское сердце в
грудную полость; в1952 г.

Первая успешная пересадка сердца
человеку в бывшем СССР была произведена
только в 1987
г.

  • клинические;

  • иммунные;

  • проблема
    получения жизнеспособного донорского
    ор- гана (ткани), их
    консервация;

  • морально-этические.

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

Клинические
проблемы охватывают сложные
вопросы по- казаний
и противопоказаний,
предоперационную подготовку и
послеоперационное ведение больных.
Решающим звеном предо-
перационной подготовки является
применение детоксикационной терапии:
гемодиализа,
гемосорбции, плазмафереза,
а также вспо-
могательного кровообращения,
искусственной оксигенации и т.
д. В
послеоперационном периоде возникает
проблема преодоле-
ния кризов отторжения и предупреждения
гнойно-септических
осложнений.

Иммунные проблемы
связаны с развитием реакции
оттор- жения
трансплантата,
которая вызывается чужеродными
антиге- нами
гистосовместимости.
Уже первая трансплантация в экспе-
рименте на собаках(Ульман,
1902) показала,
что при пересадке органа одного
животного другому функция трансплантата
вскоре неизбежно утрачивается.

После трансплантации почки от
обезья- ны
человеку, закончившейся
гибелью пациента на фоне гиперо-
строго отторжения трансплантата,
последовал важнейший вывод о
существовании некоего биологического
барьера(Унгер,
1909): все органы,
ткани или клетки, несущие признаки
генетической чужеродности, неизменно
подвергаются реакции отторжения при
их трансплантации в другой организм.

Этапы артропластики:

  • Артротомия.

  • Разъединение
    суставных поверхностей, моделирование
    костных концов
    по
    нормальной конфигурации
    сустава.

  • Укрытие
    суставных поверхностей фасциальной
    пластин- кой.

  • Иммобилизация
    конечности.

  • Разработка
    сустава.

Артродез
– операция
создания искусственногоанкилоза
(неподвижности
сустава) в удобном
для конечности положении.
Показаниями являются патологическая
подвижность, разбол-
танность в суставе,
когда он не выполняет опорную
функцию.

Оборудование и инструменты

  • Внутрисуставной

    вскрывается полость сустава, резеци-
    руются суставные поверхности и
    соединяются с помощью шу- рупов, гвоздей
    с последующей иммобилизацией конечности
    в функционально выгодном
    положении.

  • Внесуставной

    неподвижность в суставе создается
    путем параартикулярного введения
    костного трансплантата или ме-
    таллических
    пластинок,
    скоб.

  • Комбинированный

    сочетание внутри- и
    внесуставного.

В настоящее время часто применяют
компрессионный арт-
родез, когда
суставные поверхности фиксируются с
помощью компрессионных
аппаратов.

При параличе отдельной группы
мышц на суставах выпол-
няютоперацию
артрориза –
искусственного ограничения ам-
плитуды движения
или подвижности в суставе.
Для этого соз-
дают«ограничитель»
движений, в
качестве которогоиспользу-
ются костные или металлические
пластинки. Чаще
всего опера- цию
артрориза производят на голеностопном
суставе притак
называемой«конской
стопе». В этом
случаекостную
пластинку размещают между пяточным
бугром и большеберцовой
костью.

Если вместо костных пластинок для
ограничения подвиж-
ности в суставеприменяют
сухожилия мышц конечности,
такая операция называетсятенодезом.
Если для этих же целей ис-
пользовать лавсановые ленты–
операция называетсялавсано-
дезом.

Резекция сустава
выполняется при ранениях,
гнойных по-
ражениях,
туберкулезе,
злокачественных новообразованиях
сус- тава.

Эндоскопическая хирургия предъявляет
высокие требования к оборудованию и
инструментам,
используемым при проведении операций.
Это функциональность и надёжность,
современный дизайн и
эргономичность.

Предлагаем ознакомиться:  Обезболивающие при болях в спине при грыже: уколы, таблетки, мази

Эндоскопическая
оптическая система (лапаро-
или тора-
коскоп)
– первое звено в цепи передачи изображения.
Основной элемент этого инструмента –
оптическая трубка с системой ми- ниатюрных
линз. Лапароскоп
передаёт
изображение из полости человеческого
тела на
видеокамеру.

Высококачественная
камера обладает
минимальной мас- сой, высоким разрешением,
способностью передавать
мельчай-

шие нюансы хирургических объектов и
высокой чувствительно-
стью, позволяющей
работать с источниками света малой
мощно- сти.

Источник света
служит для освещения внутренних
полос- тей при
проведении эндохирургических вмешательств.
Свет в по- лость
подают черезлапароскоп,
с которым источник света связан
гибким световодом.

Инсуффлятор

прибор,
обеспечивающий подачу газа в брюшную
полость для создания необходимого
пространства и поддерживающий заданное
давление при проведении операции. Для
оперативной лапароскопии необходим
мощный инсуф- флятор со скоростью подачи
газа не менее 9 л/мин. Это
важно для поддержания необходимого
пространства при замене инст- рументов,
введении сшивающих аппаратов, извлечении
препара- та или значительной аспирации
при кровотечении, т.е. во всех ситуациях,
приводящих к значительной утечке газа
и требующих его быстрого
восполнения.

Практически при всех лапароскопических
процедурах, как
и при традиционных хирургических
операциях, необходимыаспи- рация и
ирригация в зоне операционного
поля. Для этой
цели разработаны специальные инструменты
и оборудование.
Инст- рументы
могут иметь общий канал для подачи
промывной жид- кости
и отсоса или раздельные
каналы.

Электрохирургический
аппарат представляет идеальный
источник для рассечения тканей и
обеспечения гемостаза.
Совре- менный«электронож»
работает в моно-
и биполярном режимах,
имеет достаточно большую мощность(не менее200
Вт) и разви-
тую систему сигнализации,
предотвращающую поражение паци-
ента и хирурга при проведении
эндохирургических вмеша-
тельств.

Видеомонитор –
устройство для восприятия видеоинфор-
мации, последнее
звено в передаче
изображения.

Эндохирургические
инструменты могут
быть разделены на инструменты
многократного
(металлические)
и одноразового
(пластиковые)
использования. Все лапароскопические
инстру- менты по назначению могут быть
разделены на двегруппы:

  • Прямая
    пункция иглой Вереша

    классическая и наибо- лее распространённая
    техника. Больного укладывают в горизон-
    тальное положение. Кожу рассекают на
    всю толщу в предпола- гаемой точке
    введения иглы и первого троакара. Длина
    разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр
    троакара. Направление разре- за выбирают,
    соблюдая принципы косметической
    хирургии. Наименее
    травматично введение троакара по белой
    линии живота

    параумбиликально, выше или ниже пупка.
    Тактильно хирург обычно ощущает
    прохождение двух препятствий – апо-
    невроза и
    брюшины.

  • Прямая
    пункция троакаром
    .
    После рассечения кожи брюшную стенку
    приподнимают и сверлящими движениями
    мяг- ко вводят троакар в брюшную
    полость.

  • Открытая
    лапароскопия
    .
    Первый троакар вводят через
    микролапаротомное отверстие длиной
    15-20 мм. Этот способ безопаснее, но
    занимает несколько больше времени,
    чем два пре- дыдущих. При
    малейших сомнениях в безопасности
    слепого вве- дения инструмента
    предпочтение следует отдавать методу
    открытой
    лапароскопии.

В
брюшную полость вводят углекислый
газ, закись азота, воздух операционной,
инертные газы – гелий,
аргон.
Кислород
не используют из-за
опасности взрыва при работе с высокочастот-
ной
электроэнергией.

Операция отсечения конечности на уровне сустава называется

Альтернативный
пневмоперитонеуму способ создания не-
обходимого пространства – механическое
поднятие передней брюшной стенки при
помощи различных устройств (лапаролиф-
тинг).

Через
первый
троакар в
брюшную полость вводят лапаро- скоп.
Хирург может передвигать оптику в трёхнаправлениях:

  • По
    окружности основания воображаемого
    конуса, вер- шина которого – точка
    прокола. На диагностическом этапе
    лапа- роскопии таким образом осматривают
    все 6 секторов брюшной полости.

  • Вперёд
    и назад в просвете
    троакара.

  • Вокруг
    продольной оси лапароскопа, что важно
    при ис- пользовании боковой
    оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх
направлениях,
хирург
осматривает необходимые отделы
брюшной полости.
Полноцен-
ной ревизии помогает также изменение
положения тела
больного.
Перед введением второго и последующих
троакаров,
паль-
пируя брюшную стенку снаружи,
выбирают место
для пункции.

операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение
«двуручной»
технике, когда
в правой руке держатосновной
(ножницы,
диссек- тор,
аппликатор), а
в левойвспомогательный
(зажим,
ретрактор)
инструменты.
В этом случае камеру и лапароскоп
доверяют ас- систенту.

Классификация ампутаций

Ампутация конечности
– это
удаление ее периферическойчасти
на протяжении кости.
Удаление периферическогоотдела
конечности на уровне суставнойщели
называетсяэкзартику-
ляцией. Это
два вида усечений конечностей.
Они относятся к калечащим,
инвалидизирующим операциям,
поэтому вопрособ
их выполнении решает всегда группаврачей –

консилиум.

В мирное время 47 %
ампутаций проводятся по поводу ос-
ложнений
сосудистых заболеваний конечностей,
43 % – в связи с
травмой.

Показания
к ампутациям делятся
на две
группы:

  • абсолютные
    (первичные)

    периферическая часть конеч- ности
    нежизнеспособна, но протекающие в ней
    процессы не уг- рожают жизни
    пострадавшего;

  • относительные
    (вторичные)
    – периферическая часть
    ко-
    нечности жизнеспособна, но протекающие
    в ней процессы уг-
    рожают
    жизни
    пострадавшего.

В зависимости от сроков
выполнения
различаютпервич-
ные, вторичные
и повторные ампутации:

    • Первичная

      выполняется при первичной хирургиче-
      ской обработке для удаления явно
      нежизнеспособной части ко- нечности
      в течение первых 24 часов
      после
      травмы до начала
      воспалительного
      процесса в
      ране.

    • Вторичная

      проводится в более поздние сроки (до
      7-8
      суток) на фоне воспаления или осложнений
      раневого про- цесса, угрожающих жизни
      больного.

    • Повторная
      (реампутация)
      – выполняется при по- рочной культе,
      фантомных болях, каузалгиях
      и
      других ослож-
      нениях,
      возникших
      после
      ампутации.

В
зависимости от формы
рассечения мягких тканей выде-
ляют циркулярные, овальные и лоскутные

ампутации.

    • Циркулярная
      (круговая)
      ампутация характеризуется тем, что
      линия разреза мягких тканей перпендикулярна
      оси ко-
      нечности.

Виды
циркулярных
ампутаций в
зависимости от способа рассечения
мягких
тканей:

    1. Гильотинная

      все мягкие ткани и кость рассекаются
      на одном уровне. Эта ампутация чаще
      всего выполняется при
      анаэробной
      инфекции, когда трудно установить
      уровень
      рас-
      пространения процесса. В последующем
      всегда
      возникает
      необ-
      ходимость в проведении реампутации
      для устранения порочной культи, не
      пригодной для
      протезирования.

    2. Одномоментная

      сначала
      рассекается кожа, подкож- ная клетчатка,
      собственная
      фасция,
      затем
      по краю
      сократившей-
      ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается

      кость.

    3. Двухмоментная

      сначала рассекается кожа, подкож- ная
      клетчатка,
      собственная
      фасция,
      затем
      по краю
      сократившей-
      ся кожи пересекаются мышцы, а по краю
      сократившихся мышц
      перепиливается
      кость.

    4. Трехмоментная

      в первый момент рассекают кожу, подкожную
      клетчатку и
      собственную
      фасцию. Во
      второй мо- мент по краю сократившейся
      кожи рассекают поверхностные мышцы.
      В третий момент по краю
      сократившихся
      поверхност- ных мышц рассекают глубокие
      мышцы. Кость перепиливают
      по
      краю сократившихся глубоких мышц. Эта
      операция была разра-
      ботана
      Н.И.Пироговым
      при
      ампутации

      бедра.

    • Овальная
      (эллипсовидная)
      ампутация характеризует- ся тем, что
      рассечение кожи и мягких тканей
      производят в виде эллипса, расположенного
      косо по отношению к оси
      конечности.

    • Лоскутная
      ампутация
      отличается тем, что при рассе- чении
      мягких тканей формируют один
      или
      два
      лоскута.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

При однолоскутной
ампутации
лоскут должен иметь дли-
ну, равную
диаметру конечности;
придвухлоскутной
длинадвух
лоскутов должна быть равной диаметру
конечности. При
расчетедлины
лоскута необходимо делать поправку
на сокра- тимость
кожи за счет ее эластичности.
Важным моментом
яв- ляется
то, чтобы
послеоперационный рубец нерасполагался
на рабочей
поверхности.

Лоскутные
ампутации в зависимости от того, какие
ткани включаются в состав лоскута,
закрывающего опил
кости,

под-

разделяются на:

    • фасциопластические

      лоскут включает кожу, под- кожную
      клетчатку
      и
      фасцию;

    • миопластические

      лоскут дополнительно включает мышцы;

    • тендопластические

      опил
      кости
      укрывается сухо-
      жилием;

    • костнопластические

      опил
      кости
      укрывается кост- ной
      пластинкой.

    • подкожные
      разрывы;

    • вывихи
      сухожилия.

Относительные показания:

  • ожоги
    и обморожения IV ст., некроз
    дистального
    отдела
    конечности,
    гангрена, вызванная окклюзией питающих

    сосудов;

  • отрыв
    дистального отдела конечности при
    невозможности
    его
    реплантации;

  • повреждения
    тканей конечности с сочетанием трех
    ком-
    понентов:
    раздробление
    кости; полный разрыв
    всех
    сосудисто- нервных пучков;
    разрушение
    более 2/3 объема
    мышц.

  • анаэробная
    инфекция (газовая
    гангрена);

  • острое
    гнойное воспаление (например, гонит) с
    угрозой
    сепсиса;

злокачественные
опухолитканей
конечностей;

  • уродства
    и приобретенные деформации конечностей,
    не поддающиеся
    коррекции.

  • Осложнение,
    не устранимое эндохирургически
    (крово-

течение, повреждение
полого органа).

  • Выход
    из строя эндохирургического оборудования.
    Переход по благоразумию показан при
    значительных
    техни-

ческих трудностях при выраженной
воспалительной инфильтра-
ции, массивных
абсцессах, неожиданных
анатомических анома-
лиях и при недостатке
опыта.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра

Принцип операции заключается в мобилизации
капсулы и вскрытии полости тазобедренного
сустава с иссечением круглой связки,
эмбриональных тяжей.
Затем головку бедренной кости
вправляют во впадину и восстанавливают
целостность капсулы сустава.
В послеоперационном периоде
иммобилизируют ко-
нечность на2-4
недели.

После мобилизации капсулы сустава
производят артрото-
мию по линии прикрепления капсулы
к впадине. Головку
бед- ренной кости
окутывают капсулой,
впадину углубляют и моде-
лируют шаровыми фрезами.
Головку вправляют во вновь соз-
данную впадину.
Иммобилизируют конечность гипсовой
повяз- кой на2-3
недели.

Предлагаем ознакомиться:  Как разрабатывать руку после перелома лучевой кости локтевого сустава

Внесуставные
операции
при врожденном вывихе бедра
могут применяться при остаточных
дефектах после консерва-
тивного лечения,
при дисплазии впадины после открытого
вправления бедра или сочетаются с
корригирующими остеото-
миями иоткрытым
вправлением.
Наиболее распространенной внесуставной
операцией являетсяацетабулопластика.
Принцип этой операции состоит в
формировании иукреплении
верхнего края(крыши)
суставной впадины за счет костного
аутотранс- плантата.

    • резаные
      раны;

    • рваные
      раны;

    • огнестрельные
      повреждения.

Имеется
существенная разница в хирургическом
лечении
повреждений
сухожилий сгибателей
и
разгибателей пальцев, обусловленная
анатомическими
особенностями их строения. Сухожилия
разгибателей лежат сравнительно
поверхностно, на значительном протяжении
не имеют сухожильных влагалищ, и концы
их
при пересечении далеко не расходятся.

Виды
сухожильных
швов (по
срокам
наложения):

    • первичный

      накладывается в первые 24 часа после
      повре- ждения при выполнении первичной
      хирургической
      обработки;

    • вторичный
      ранний

      накладывается
      через
      4-6 недель после повреждения,
      когда
      рана заживает первичным
      натяжением;

    • вторичный
      поздний

      накладывается через 2-3 месяца по- сле
      травмы,
      когда
      рана заживает вторичным
      натяжением.

Первичный шов сухожилий может проводиться
только в условиях специализированного
стационара квалифицированным
хирургом.
Статистика показывает,
чтопервичный
шов разгиба-
телей дает
удовлетворительные функциональныерезультаты в50-60 % случаев,
при сшивании сгибателей–
всего в20-30
%.

Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии

  • Осмотр
    внутренних органов и манипуляции
    производят при помощи видеомонитора
    (в отличие от прямого визуального
    контроля в открытой
    хирургии).

  • Обычно
    операцию выполняют в условиях двухмерного
    изображения.

  • Видимое
    пространство ограничено, отсутствует
    ощуще- ние
    «глубины».

  • Объекты
    увеличены в несколько раз, что имеет
    как пре- имущества, так и
    недостатки.

  • Положение
    оптической системы и рабочих инструментов
    относительно
    фиксировано.

  • Существует
    «эффект качелей» – направление движения
    рабочей части инструментов обратно
    направлению перемещения рукоятки.

  • Пальпация
    органов возможна только посредством
    инст- рументов, не дающих тактильных
    ощущений и имеющих ограни- ченную
    свободу
    движений.

  • Необходимо
    специальное оборудование и
    инструменты.

Внедрение эндохирургической технологии
устранило один из наиболее существенных
недостатков традиционной полостной
хирургии –
несоответствие между продолжительным
травматич- ным
созданием доступа к объекту операции
и минимальным по времени вмешательством
на самом органе.

Общеизвестная
цепочка скальпель
– зажим – лигатура ма-
лоэффективна в эндохирургии, где
прошивание и перевязка сосу- дов
достаточно сложны, дороги и отнимают
много времени. Без
электрохирургии
были бы немыслимы все преимущества
лапаро- скопической технологии:
косметический
эффект и малая трав- матичность, сокращение
госпитального периода и сроков утра-
ты трудоспособности, снижение частоты
и тяжести ослож- нений.

Именно с развитием лапароскопии
электрохирургия обрела второе дыхание
как незаменимый метод рассечения тканей
и обеспечения гемостаза.
С другой стороны,
электрохирургия в ла-
пароскопии имеет свои особенности
и потенциальные проблемы,
не существующие в открытой хирургии.
Большинство хирургов с трудом
понимают и верят в реальность этих
проблем до тех пор,
пока не возникнут тяжёлые
осложнения.

Основные преимущества лапароскопической гернио- пластики

    • Снижение
      травматичности операции. Объём рассекае-
      мых тканей, величина кровопотери и
      боль после операции суще- ственно
      меньше.

    • Снижение
      частоты и тяжести осложнений. Такие
      тра- диционные осложнения, как эвентрация,
      образование огромных вентральных
      грыж, вообще не встречаются в эндохирургии.
      По- слеоперационный парез кишечника,
      спаечная болезнь, лёгочные осложнения
      возникают значительно реже, чем при
      открытых операциях. Меньше инфицируется
      операционное пространство. Не происходит
      охлаждения и высушивания серозных
      оболочек органов, что уменьшает
      вероятность образования
      спаек.

    • Снижение
      продолжительности нахождения в стацио-
      наре после операции в 2-5
      раз.

    • Сроки
      утраты трудоспособности и возвращения
      к обычному образу жизни короче в 3-4
      раза.

    • Снижение
      стоимости лечения. Хотя спецоборудование
      для эндохирургии увеличивает стоимость
      операции, лечение в целом дешевле на
      20 – 25% за счёт уменьшения госпитального
      периода, расхода медикаментов и быстрой
      реабилитации пациен- та.

    • Косметический
      эффект чрезвычайно важен, особенно
      для
      женщин.

    • Снижение
      потребности в лекарственных препаратах

экономическое и профилактическое
значение.

В
то же время эндохирургия – не новая
специальность, а только способ выполнения
тех или иных хирургических опе- раций,
имеющий свои ограничения и пределы
разрешающей способности. Чревосечение
останется верным помощником хи- рурга
в технически сложных ситуациях, при
вариантах анатомии и развитии осложнений,
возникших по ходу эндохирургических
вмешательств.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

Поэтому
при выборе эндохирургического
вмешательства должны быть рассмотрены
следующиекритерии:

  • летальность
    и частота осложнений существенно ниже
    или равны результатам той же операции,
    выполняемой открытым ме- тодом;

  • техника
    операции доступна большинству хирургов,
    а не только группе
    избранных;

  • частота
    конверсии
    (перехода
    к традиционной открытой операции) не
    превышает 10% в плановой и 30% в экстренной
    хи- рургии.

В настоящее время эндохирургическая
технология широко распространилась по
всему миру. Наибольшие
успехи достигну-
ты в лечении желчнокаменной болезни
и гинекологических забо-
леваний, где
преимущества эндохирургии проявляются
наиболее ярко. При
лечении холелитиаза85
– 90% операций можно вы-
полнить
лапароскопически.

В хирургической
гинекологии 85
– 90% полостных опера-
ций также выполнимо посредством
лапароскопии. Метод
приме- няют не
только при заболеваниях придатков
матки, выполнении
миомэктомии, но
и для проведения надвлагалищной ампутации
и экстирпации матки.

Однако
смена технологий в других областях
хирургии про- исходит не столь стремительно.
Причинытаковы:

  • Травматичность
    многих открытых операций невелика
    (например, аппендэктомия или грыжесечение
    при косой паховой грыже), а изменение
    способа их выполнения не даёт существен-
    ных преимуществ, оправдывающих
    материальные
    затраты.

  • Увеличение
    объёма операции снижает значимость
    ща- дящего доступа (например, при
    тотальной колэктомии или экс- тирпации
    желудка).

  • При
    обширных эндохирургических операциях
    необходи- мы дорогостоящие
    инструменты.

  • Радикальность
    эндоскопической операции при злокаче-
    ственных опухолях весьма
    сомнительна.

История
эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт
начало от эндоскопии – способа
ос-

мотра полостей человеческого тела.
Применение первого эндо-
скопа для осмотра просвета прямой
кишки и полости матки при-
писывают Боццини(1795
г.). Этот врач
назвал новое устройство проводником
света, а в качестве
источника света использовал свечу.

Лапароскопия
впервые выполнена Д.О.
Оттом в1901 г.
Профессор-гинеколог
из Санкт-Петербурга
осматривал органы малого таза через
кольпотомическое отверстие,
используя для освещения лобный
рефлектор, электрическую
лампу и зеркало.
Цистоскоп для
осмотра полостей человеческого тела
предложил использовать в1910
г. шведский
врач Якобеус. Тогда
же он ввёл термины«лапароскопия»
и «торакоскопия».

Троакар с
автоматическим клапаном для
введения лапаро-
скопических инструментов и
предотвращения утечки газа в1920
г. разработал
Ондорфф(США).
Углекислый
газ для созда-
ния пневмоперитонеума впервые
предложил использовать в1924
г. швейцарский
хирург Золликофер.

Первая
лечебная лапароскопия произведена
Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в
брюшной полости при помощи уретраль-
ного цистоскопа. Лапароскопическая
холецистохолангиография впервые
применена в 1940
г.

Инженер-хирург
Курт Земм (Германия),
разработал авто-
матический инсуффлятор,
непрерывно измеряющий внутри-
брюшное давление и скорость потока
газа. Курт Земм
был одним из наиболее продуктивных
хирургов-исследователей
в области лапароскопии.
Многие инструменты и методики,
разработанные им,
широко используют в эндохирургии.
Для перевязки сосудов и других
структур предложил предварительно
завязанную шов- ную
петлю(петлю
Рёдера,
используемую при
тонзиллэктомии),

им был разработан клипатор для наложения
титановых клипс на сосуды.
Земм усовершенствовал методики
завязыванияинтра-
иэкстракорпоральных
узлов, разработал комплект
иглодержате- лей.

Лапароскопическая
аппендэктомия впервые
выполнена в 1983 г. Лапароскопическая
холецистэктомия на
животном впер- вые была выполнена в 1985
г.

  • Сложные
    операции можно выполнять с активным
    уча- стием
    хирургов-ассистентов.

  • Видеосистема
    значительно увеличивает изображение
    с сохранением чёткости и передачи
    цвета, что позволяет хирургу выполнять
    более точные
    действия.

  • Видеосистема
    позволяет документировать диагностиче-
    ские и лечебные процедуры, использовать
    материал для обучения хирургов.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Прогресс в технологии получения
изображения стал ре-
шающим фактором в развитии
эндохирургии, а
понимание несо-
мненных преимуществ оперативной
лапароторакоскопии привело к тому,
что хирурги всё чаще стали применять
этот метод с конца80-х
годов20
века.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector