Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – симптомы и признаки, лечение и диета

Определение болезни. Причины заболевания

Грыжи делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в народе часто употребляется грыжа пищевода), сопровождающиеся укорочением самого пищевода.

Причины грыжи ГПОД (грыжа пищевода) вызывает систематическое либо резкое критическое повышение внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление может повышается при хронических запорах, физической работе связанной с подъемом тяжести, особенно если это сопровождается наклонами. Резкое повышение внутрибрюшного давления возможно при тупых травмах живота.

Так же грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает при нарушениях моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и их хронических заболеваний.

Механизм развития. Под действием тех или иных причин происходит расширение пищеводного отверстия диафрагмы, из-за чего становится возможным проникновение желудка из брюшной полости в грудную. Редко это около 5% из всех параэзофагеальных грыж при запущенных формах, в грудную клетку проникает весь желудок, а иногда и часть кишечника.

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

  • возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
  • заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
  • воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
  • болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
  • травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
  • длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и признаки, лечение и диета

Возникают грыжи в основном у людей старше пятидесяти лет. Точная причина появления многих грыж не известна. Но это могут быть травмы или другие повреждения, которые ослабляют мышечную ткань, что дает возможность желудку протолкнуть диафрагму. Так же провоцирует появление грыжи слишком большое давление на мышцы вокруг желудка. Подобные действия происходят при:

  • хроническом кашле;
  • рвоте;
  • запорах;
  • подъеме тяжелых предметов;
  • ожирении;
  • переедании;
  • врожденной аномально большой расщелине;
  • курении.

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза.

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

  1. Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
  2. Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
  3. Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и признаки, лечение и диета

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Исходя из степени смещения желудка в грудную полость, различают три стадии аксиальных диафрагмальных грыж.

  1. Абдоминальный отрезок расположен над диафрагмой, кардия находится на уровне диафрагмы, желудок непосредственно прилегает к кардии.
  2. Нижний отдел пищевода выпячивается в грудную полость, желудок располагается на уровне пищеводного отверстия.
  3. Большая часть поддиафрагмальных структур выходит в грудную полость.

При развитии болезни в отверстии диафрагмы, прилегающем к пищеводу, появляются расширения разных размеров (грыжевые ворота), при некоторых условиях пропускающие часть пищевода или желудка вовнутрь. Основными причинами появления грыжи становятся: повышение давления внутри брюшины, расстройства моторики пищеварительного канала в его пищеводной части, а также ослабление соединительнотканных связок.

Исходя из этих причин, развитие ГПОД более характерно для лиц пожилого возраста в силу происходящих дегенеративных (инволюционных) изменений в тканях диафрагмы и связок желудка и пищевода. Это предположение подтверждает и частое наличие других грыж у больных с ГПОД (паховых, бедренных и т.д.).

Среди факторов риска, связанных с увеличением внутрибрюшного давления, выделяют:

  • Обструктивные болезни легких.
  • Болезни, сопровождающиеся сильной рвотой.
  • Беременность.
  • Тяжелая физическая работа.
  • Травмы живота.
  • Сильный метеоризм, поносы (например, при дисбактериозе, инфекционных заболеваниях ЖКТ), частые запоры.
  • Опухоли брюшной стенки.
  • Лишний вес.

Хиатальная грыжа, образовавшаяся из-за нарушения работы пищеварительного тракта, может сопутствовать следующим состояниям:

  • Язвы пищевода и фундального отдела желудка, иногда – двенадцатиперстной кишки.
  • Ожоги пищевода и желудка.
  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Врожденное укорочение пищевода.
  • Хронические заболевания селезенки, поджелудочной железы.

У детей ГПОД – редкое явление, в большинстве случаев связанное с врожденным дефектом строения пищеварительного тракта или диафрагмы (средостения).

Само по себе заболевание не представляет угрозы для здоровья человека, если только оно не осложняется.

Отличием такого нарушения как нефиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является свободное перемещение кардия желудка и части пищевода из брюшной полости в грудную клетку и наоборот.

В связи с такой особенностью снижается риск осложнений, но при этом усложняется своевременная диагностика.

При заболевании скользящая грыжа пищевода симптомы и лечение – два наиболее важных моментах, но стоит разобраться и в причинах.

В группу риска развития такой болезни как аксиальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лечение которой должно быть своевременным, попадают люди с ожирением, женщины в период вынашивания плода и больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Причинные факторы можно разделить на приобретенные и врожденные.

Врожденные причины появления такого нарушения как плавающая грыжа пищевода:

  • нарушение процесса опускания желудка;
  • появление мешка грыжи в утробе по причине недостаточно сращения диафрагмы;
  • недоразвитость мышц диафрагмы вокруг естественного отверстия пищевода.

Приобретенные факторы, при которых развивается скользящая ГПОД:

  • избыточный вес и ожирение;
  • усиленное сокращение пищевода на фоне холецистита или язвы желудка;
  • частое повышение давления внутри брюшной полости;
  • хронический кашель;
  • патологии органов ЖКТ с частыми запорами;
  • период беременности;
  • возрастные изменения мышечной ткани;
  • травма или воспаление нерва диафрагмы.

Механизм появления такой патологии как скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы заключается в ослаблении естественного отверстия диафрагмы, через которое свободно проникает нижний отдел пищевода и кардия желудка. Заболевание протекает очень медленно, СГПОД 1 степени что это такое лучше разъяснит врач, и вовсе нельзя определить без инструментальной диагностики.

Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Смещение пищевода в грудную полость

Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.

В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.

В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.[1][15]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.

Выход пищевода за пределы брюшной полости

Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.

Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:

  1. Механический фактор — расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и кардиальный отдел желудка постепенно подтягивается в средостение Раздвижение ножек диафрагмы провоцирует интенсивная нагрузка на мышцы и повышение внутрибрюшного давления.⠀⠀⠀⠀⠀
    Механическая причина развития грыжи

    ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

  2. Морфологический фактор — структурно-функциональная недостаточность органов и их структурных элементов в районе пищеводного отверстия диафрагмы. Ввиду данной недостаточности ослабевают мышечные и соединительнотканные структуры диафрагмы и повышается внутрибрюшное давление.
  3. Тракционный фактор — постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки и перерастяжение мышечно-сухожильного футляра (мембраны Бертелли-Лаймера). Недостаточность фиксирующего аппарата пищевода приводит к удлинению правой внутренней диафрагмальной ножки позади пищевода, что становится причиной образования отверстия, открывающего путь для продвижения кардиального отдела желудка в заднее средостение.[2][5][15][19]
    Тракционный фактор развития грыжи

Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.

Угол Гиса
warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:

  • Скользящая грыжа (аксиальная или осевая) — беспрепятственное смещение абдоминальной части пищевода, кардии и фундальной части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное диафрагмальное отверстие и возвращение в брюшную полость (происходит в случае перемены положения тела);
  • Невправимая грыжа — грыжа, «застрявшая» в грыжевых воротах и не способная продвинуться ни вперёд, ни назад.
  • Параэзофагеальная грыжа — пищевод и кардия остаются на своих местах под диафрагмой, но часть желудка попадает в грудную полость и располагается близко к грудному отделу пищевода.
  • Смешанный вариант ГПОД — сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.
Типы грыжи белой линии живота

По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:

  • ГПОД I степени (пищеводная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы, при этом желудок прилегает к диафрагме;
  • ГПОД II степени (кардиальная) — проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, при этом часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы;
  • ГПОД III степени (кардиофундальная) — расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой;[7][12][13][17]
  • ГПОД IV степени (гигантская) — расположение всех отделов желудка над диафрагмой.
  • Геморрой.
  • Варикоз.
  • Плоскостопие.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Схематическое изображение желудка Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком.

  • кардиальная;
  • дно желудка;
  • тело желудка;
  • пилорический отдел;
  • привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

После проглатывания пищевой комок направляется в желудок по мышечной «трубке» (пищеводу). У взрослого человека она имеет среднюю длину 25 см. Ее задача — доставить размельченную и обработанную слюной пищу для начала переваривания. Орган имеет продольные мышцы, проталкивающие содержимое по направлению к желудку, и мощные циркулярные — препятствующие возврату.

Пищевод в верхней части окружают крупные сосуды и бронхиальное дерево

В строении выделяют 7 анатомических сегментов. Нас будут интересовать только 3 нижних отдела пищевода:

  • Наддиафрагмальный — расположен в 3–4 см кверху от диафрагмы. Здесь чаще выявляют дивертикулы, варикозные вены, образуются язвы и воспаление, грыжи.
  • Внутридиафрагмальный (эпикардиальный) — не более 2 см, проходит через толщу диафрагмальной мышцы, сквозь специальное отверстие, называемое «пищеводным». Кроме приведенной патологии, играет важную роль в функциональных расстройствах, участвует в механизме регуляции раскрытия кардии, имеет мощное фиброзно-мышечное кольцо, обеспечивает закрытие просвета и полную герметичность между пищеводом и желудком в покое. Окружен жировой клетчаткой, подвижен.
  • Брюшной или поддиафрагмальный — размером 3–4 см, еще называют «преддверием» кардиального отдела желудка, функционально един с диафрагмальным, формирует в возрасте года угол (Гиса) с большой кривизной при впадении в желудок. Внутри угла находится складка, выполняющая функцию клапана. Он закрывается давлением внутри желудка и не допускает обратного движения пищи (регургитации, отрыжки).

Диафрагма образована плотным мышечным пластом. Она отделяет грудную полость от брюшной. Имеет сквозные диафрагмальные отверстия для прохождения пищевода, брюшной артерии, симпатического нерва и нижней полой вены. Оплетает их сухожилиями для обеспечения колебания давления и создает необходимые условия в работе органов дыхания, сердца и крупных сосудов, пищеварения.

В механизме формирования пищеводной грыжи важно учитывать такое естественное слабое место, как канал, по которому проходит пищевод внутри диафрагмы.

Упражнения при ГПОД

В настоящее время обычно не возникает трудностей при постановке диагноза. В диагностике грыжи ПОД основную роль играют рентгенологическое исследование пищевода и желудка и эзофагогастроскопия (ФГДС). При выполнении рентгенографии удается точно определить расположение желудка относительно диафрагмы. Если желудок располагается выше диафрагмы, значит можно говорить о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

При помощи гастроскопии определяется состояние слизистой пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие язв, эрозий и т.д.), так же оценивается состояние пищеводно-желудочного сфинктера (смыкается или нет).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть диагностирована с помощью рентгеновского исследования желудка и пищевода (с помощью бария). В некоторых случаях окончательный диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансного томографа. Гастроскопия используется для диагностики осложнений, таких как эрозивный эзофагит, язва, пищевод Барретта и /или опухоли.

Сравнительная характеристика самых распространённых грыж пищевого отверстия диафрагмы:

  1. Аксиальная (скользящая). Лабильное проникновение всего органа брюшной полости или его части в пищевое отверстие диафрагмы. Бывает: пищеводная (смещение абдоминальной части пищевода), кардиальная (смещение пищевода, кардия желудка), кардио-фундальная (смещение пищевода, кардия и дна желудка). Аксиальная грыжа считается ложной грыжей, так как отсутствует грыжевой мешок.
  2. Параэзофагеальная — это фиксированное смещение всего желудка или его части через пищевое отверстие диафрагмы рядом с пищеводом. Бывает: антральная (смещение конечной части желудка) и фундальная (смещение дна желудка). Считается истинной грыжей (присутствует грыжевой мешок) с риском ущемления.

При длительном течении патологии без лечения грыжа может быть дифференцирована как тотальная или субтотальная гигантская, что уже не подвергается консервативному лечению.

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

  1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
  2. При второй степени в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
  3. ГПОД 3 степени — значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и признаки, лечение и диета

Людям у которых имеется данное заболевание, рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

  1. Больным нужно в обязательно порядке соблюдать специальную диету, которая исключает продукты, вызывающие раздражение кишечника;
  2. Пищу принимать дробными порциями каждые несколько часов;
  3. Избегать наклонов туловища вперед, резких перемен положения тела – это может вызвать боли в области грудины и изжогу;
  4. Больным не следует поднимать тяжести более 5—б кг
  5. Нельзя туго затягивать пояс, носить переживающую живот одежду – это создает дополнительное давление в брюшной полости;
  6. Избегать тяжелых физических нагрузок, но при этом регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышечный корсет и восстанавливающие тонус диафрагмы;
  7. Рекомендуется последний раз есть не позже, чем за 2,5—3 ч до отхода ко сну;
  8. Нормализовать стул – запоры и диарея повышают внутрибрюшное давление и способствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.
  9. До и после приема пищи рекомендуется выпивать по чайной ложке нерафинированного растительного масла;

Различают такие основные типы грыж: скользящая пищевая грыжа и фиксированная (параэзофагеальная) грыжа.

Скользящая грыжа пищевода более распространенный тип. При этом типе желудок периодически скользит вверх в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме, но возвращается на свое место. Скользящие грыжи невелики по размеру и в большинстве случаев не вызывают болевой симтоматики. Они могут не требовать особого лечения.

Фиксированная (параэзофагеальныая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается не так часто. В данном случае часть желудка выталкивается через диафрагму и остается там. Как правило, подобные грыжи не считаются серьезным заболеванием. Однако, существует риск того, что приток крови к желудку может быть заблокирован, что может привести к серьезным повреждениям и нуждается в неотложной медицинской помощи.

Общие симптомы включают в себя:

  • изжога, нарастающая при наклоне или в положении лежа;
  • боль в груди;
  • боли в эпигастрии;
  • отрыжка;
  • проблемы при глотании;
  • регуртизация (заброс пищи из желудка в пищевод);
  • анемия (снижение гемоглобина в крови).

Большинство маленьких грыж не проявляют каких-либо признаков или симптомов, при больших грыжах могут возникнуть тошнота и рвота. Обратите внимание! Подобные симптомы также могут быть признаком проблем с сердцем или язвенной болезни.

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Цель лечебной гимнастики при данном заболевании — достигнуть нормальной работы моторной функции желудка и кишечника, устранить или уменьшить метеоризм, повысить сокращение нижнего пищеводного сфинктера, увеличить мощность диафрагмы. Тренировку можно проводить через два -три часа после еды.

Начинать курс ЛФК (лечебно-физкультурный курс) нужно с положения лежа на правом боку, верхняя часть туловища приподнята на 20-25 см от пола. Основное внимание уделяют дыханию животом и на первых занятиях учатся делать это правильно:

  • про вдохе максимально выдуть вперед брюшную стенку и зафиксировать положение на две — три секунды;
  • на выдохе расслабить брюшную стенку, ее нельзя втягивать;

Тренировки проводятся по 10 — 15 минут 3 р. в неделю.

Затем во время выдоха брюшную стенку нужно втягивать. Делаем и постепенно увеличиваем амплитуду движений. Если в процессе занятий не возникает изжога или отрыжка, значит упражнение выполняется правильно.

Позже постепенно вводят комплекс физических упражнений:

  • сгибание — разгибание ног в положении лежа и стоя на коленях;
  • повороты туловища лежа на спине, затем попеременно на правом и левом боку;
  • повороты и наклоны корпуса;
  • бег трусцой;
  • приседания;
  • ходьба.

Исключаются тренировки на разных тренажерах, дабы избежать давления под диафрагмой. Приветствуются все упражнения на расслабление. Так же рекомендуются:

  • плавание;
  • массаж живота и пояснично-крестцовой зоны;
  • массаж живота с помощью мячика;
  • самомассаж живота по часовой стрелке вокруг пупка;
  • езда на велосипеде в вертикальном положении корпуса.

Придерживайтесь рекомендаций специалистов (терапевта, гастроэнтеролога, диетолога), правильного питания, здорового образа жизни, выполняйте упражнения и внимательно относитесь к своему организму.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и признаки, лечение и диета

Братцева Екатерина Валерьевна Врач высшей категории. Доцент. Кандидат медицинских наук. Стаж врачебной практики: 13 лет.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой выпячивание в грудную полость абдоминального отрезка пищевода и прилегающей к нему части желудка, а иногда заодно и петель кишечника, через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме. В медицинской литературе в отношении данной патологии иногда применяется термин «хиатальная грыжа», в обиходе чаще используются упрощенные названия – грыжа пищевода или диафрагмальная грыжа.

Заболевание встречается примерно у 5% взрослого населения и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы во многих случаях проявляются слабо, либо вообще отсутствуют. Объясняется это небольшим размером выпячивания.

Чаще всего проявление патологии наблюдается у пациентов, имеющих большие размеры грыж. К признакам заболевания относят:

  • изжога (возникает после приема пищи);
  • болевой синдром в области грудины;
  • отрыжка, чувство переполнения желудка;
  • длительная икота;
  • затруднение прохождения пищи через пищевод.

Нередко отмечаются такие симптомы грыжи пищевода, как жжение языка (глоссалгия), кисловатый привкус во рту, боли при наклонах или поворотах туловища. Многие пациенты жалуются на ощущения кома в горле, повышенное слюноотделение, приступы внезапного кашля, особенно в ночное время. Появление грыж может провоцировать болезненные ощущения в области сердца. Такие признаки затрудняют диагностику заболевания, так как пациенты принимают патологию за сердечные нарушения.

На фоне образования недуга у больных диагностируется анемия. Заболевание является следствием скрытых внутренних кровотечений в пищеводе и верхней части желудка.

Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Большинство пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно.

Это означает, что они не имеют никаких симптомов, или, что их жалобы настолько незначительны, что трудно ассоциировать жалобы с грыжой пищеводного отверстия диафрагмы.

Изображение для публикации не задано

Симптомы могут быть как незначительный дискомфорт в верхнем отделе живота или нижней части грудной клетки известны как боли в эпигастрии и за грудиной.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка.

Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 – 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Многие жалуются что пища застревает в пищеводе, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы это носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений (стриктуры пищевода, язвенные поражения пищевода, ущемление грыжи ПОД).

В тех случаях, когда заболевание не лечится, его течение представляет собой череду обострений и ремиссий, это может закончиться осложнениями.

Эрозии и язвы пищевода встречается примерно в 8 – 10% случаев длительно существующих грыж пищевода. Клинически при этом отмечается изжога, боль при глотании.

Кровотечения и анемии – одно из наиболее грозных осложнений грыжи ПОД. Отмечается по разным данным 12 – 20% случаев. Кровотечение возникает из эрозий и язв пищевода. Анемия встречается в 20 – 38% случаях заболевания грыжи ПОД.

Укорочение пищевода – довольно частое осложнение при пищеводных грыжах. Возникает вследствие постоянно протекающего воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате укорочения пищевода, грыжа ПОД увеличивается и происходит фиксация части желудка в грудной клетке.

Рубцовое сужение пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается вследствие длительно существующего рефлюкс-эзофагита. Под действие желудочного содержимого в пищеводе образуются эрозии и язвы, после заживления которых появляются рубцы.

Рак пищевода может возникнуть при длительно существующей грыже ПОД,на фоне ее осложнений. Так у 5 – 7% больных раком пищевода при обследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

На фоне образования недуга у больных диагностируется анемия. Заболевание является следствием скрытых внутренних кровотечений в пищеводе и верхней части желудка. 

Чтобы устранить клинические проявления всех сопутствующих заболеваний органов пищеварения (гастритов, гастроэзофагеального рефлюкса, язв, дискинезии и эрозий), для каждого больного разрабатывают индивидуальную программу комплексной медикаментозной терапии, предусматривающую применение:

  1. Ингибиторов протонной помпы (эзомепразола, омепразола, пантопразола).
  2. Антацидов (представленных альмагелем, маалоксом и гасталом).
  3. Прокинетиков, улучшающих состояние слизистых оболочек пищевода (ганатона, мотилиума, тримебутина, мотилака).
  4. H2-антигистаминных средств (чаще всего – ранитидина).
  5. Витаминов группы B, способных ускорить восстановление структур желудка.

Для купирования болевого синдрома пациентам могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (представленные парацетамолом, ибупрофеном, нурофеном). В некоторых случаях прием этих лекарственных средств может спровоцировать усиление клинических проявлений, характерных для гастроэнтерологических болезней.

Для усиления эффективности медикаментозного лечения пациентам рекомендуется:

  • придерживаться щадящей диеты;
  • заняться нормализацией веса;
  • во время ночного сна занимать полусидячее положение (благодаря приподнятому изголовью кровати);
  • избегать каких бы то ни было физических нагрузок.

Показанием к необходимости хирургического вмешательства является наличие:

  • полной безрезультативности медикаментозного лечения;
  • осложненных форм диафрагмальных грыж;
  • предраковых (их также именуют диспластическими) изменений слизистых оболочек пищевода.

Существует достаточно большое количество вариантов хирургического лечения диафрагмальных грыж.

Почерпнуть из народной медицины способы лечения грыжи стоит лишь в качестве дополнительного метода улучшения самочувствия, если врач, определивший тактику лечения диетой и медикаментами, одобрит вспомогательное вмешательство.

Хорошей добавкой к диетическому питанию будет использование мягкого, снимающего воспаления ромашкового или зелёного слабо заваренного чая. При выборе настоев и трав следует искать вариант, который будет снижать кислотность желудка, изжогу и абдоминальный дискомфорт. Часто рекомендуемые имбирные и лимонные чаи при грыже и других гастроэнтерологических заболеваниях противопоказаны.

Цель операции – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса.

  1. Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала.
  2. Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка.
  3. Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.
  4. Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.
  5. Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

ГПОД — это хроническое заболевание, поражающее пищеварительную систему, которое находится на 3 месте среди других болезней, таких как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это патология, при которой желудок скользит вверх к пищеводу.

  1. признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину
  2. загрудинная боль может по ошибке в диагностике привести пациента к кардиологу;
  3. боль может возникать после приема пищи или физического напряжения, при кишечном метеоризме и после глубокого вдоха;
  4. изжога, жжение в горле, икота, приступы тошноты, позывы к рвоте, охриплость;
  5. цианоз, рвота с кровью говорят об ущемлении грыжи;
  6. в отдельных случаях может повышаться артериальное давление.
  7. ночью отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.

Причинами возникновения болей при грыже диафрагмы являются сдавливание нервов и сосудов желудка при выходе его кардиальной части в грудную полость, воздействие кислотного содержимого кишечника и желудка на слизистую пищевода и растяжение его стенок.

Болевые ощущения при грыже пищеводного отдела можно дифференцировать, основываясь на следующих признаках:

  • боли появляются в основном после приема пищи, физической нагрузки, в горизонтальном положении, при повышенном газообразовании;
  • они смягчаются или исчезают после глубокого вдоха, отрыжки, приема воды, смены позы;
  • боль усиливается в результате наклона вперед.
  • Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.

У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:

  • хронических или острых желудочно-кишечных кровотечений;
  • развития стеноза (сужения) дистального отдела пищевода;
  • выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.
    Кардия желудка

Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства.[7][13][18]

Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:

  • болевые ощущения в подложечной области;
  • болевые ощущения за грудиной;
  • изжога;
  • жжение языка;
  • рвота и тошнота;
  • отрыжка;
  • чувство горечи во рту;
  • частые приступы икоты;
  • срыгивание пищи во время наклонов туловища.
Проникновение пищи из желудка обратно в пищевод

При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД».[5][6][16]

Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.

Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:

  • процессы возрастного старения тканей;
  • повышение внутрибрюшного давления по причине ненадлежащего рациона питания, ожирения, запоров, беременности и т. д.

Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.

Механизм образования ГПОД следующий:

  • расширение пищеводного отверстия образует своеобразные грыжевые ворота;
  • повышение внутрибрюшного давления становится причиной «прохождения» внутренних органов — абдоминального отдела пищевода, прилегающей части желудка, кишечника или сальника — через «увеличившееся» пищеводное отверстие.
    Увеличение отверстия пищевода

Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

Рефлюкс-эзофагит

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Рак стенки пищевода

Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.

Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.

При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.

Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.

Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:

  • клиническое и рентгенологическое обследование;
  • фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
  • эзофаготонометрия;
  • pH-метрия пищевода и желудка;
  • УЗИ брюшной полости.[12][158]

Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС.[8][16]

Рентген-диагностика

Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.

Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».

Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.

Рентген пищевода и желудка с контрастированием

Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия

В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.

Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:

  • использовании гибкой волоконной оптики и создании эндоскопических приборов — фиброгастроскопов;
  • высокой разрешающей способности этих приборов с возможностью проводить исследования при визуализации изображения на мониторе;
    Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
  • малоинвазивности эндоскопической диагностики;
  • минимальном проценте возникающих осложнений;
  • отсутствии необходимости специальной подготовки пациента, проводимой перед началом эндоскопических исследований;
  • амбулаторном характере способов эндоскопической диагностики.

Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.

Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.

К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:

  • уменьшенное расстояние от передних резцов до кардии;
  • уменьшенная длина абдоминального отдела пищевода;
  • грыжевая полость;
  • “второй вход” в желудок;
  • зияние (раскрытие) кардии или её неполное смыкание;
  • пролапс (выпячивание) слизистой желудка в пищевод;
  • рефлюкс (обратный ток) содержимого желудка в полость пищевода;
  • сегментарная дилятация (расширение) пищевода в области девятого сегмента;
  • отсутствующая, слабо визуализирующаяся или размытая Z-линия;
    Z-линия пищевода
  • уплощённая складка кардиоэзофагального перехода, обнаруженная во время инверсионного осмотра кардии;
  • сглаженый угол Гисса, также обнаруженный во время инверсионного осмотра кардии.

Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.

При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

Лекарственные препараты при ГПОД:

  • антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
  • H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
  • ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
  • прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
  • витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.

Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.

В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений.[12][14][15][19][20]

Симптомы

  • икота;
  • изжога;
  • болевые ощущения в языке, чувство жжения;
  • появление охриплости голоса.

Сразу обратитесь в скорую помощь если:

  • вы чувствуете тошноту
  • у вас была рвота
  • вы не можете опорожнить кишечник или выпустить газы.

Различают такие основные типы грыж: скользящая пищевая грыжа (аксинальная) и фиксированная (параэзофагеальная) грыжа.

Аксиальной хиатальной грыжей называют выпячивание органов, расположенных ниже диафрагмы, через естественное отверстие. В подавляющем большинстве случаев (примерно 90%) грыжи диафрагмы являются аксиальными, или скользящими.

При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость.

Аксиальная хиатальная грыжа начинает развиваться при пониженной эластичности мышечных соединительных тканей, ослаблении их связок. В зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Для аксиальной грыжи под пищеводом характерна различная этиология. Выделяют следующие этиологические факторы:

  • Нарушение моторики органов пищеварительной системы
  • Слабость связочного аппарата и других соединительнотканных элементов
  • Высокое давление в брюшной полости
  • Наличие хронической патологии желудка, печени Болезни респираторного тракта, сопровождающиеся интенсивным кашлем.

Среди всех заболеваний пищеварительной системы данная патология стоит на третьем месте, составляя серьезную «конкуренцию» таким патологическим состояниям, как язвенная болезнь желудка и холецистит.

Фиксированная ГПОД

У пациентов с фиксированной грыжей может отмечаться такой симптом как отрыжка. Она появляется в результате попадания воздуха в отдел пищевода. Иногда он попадает туда с примесью желчи или желудочного сока. В таком случае отрыжка будет иметь характерные привкус и запах.

Достаточно часто больные с параэзофагеальной грыжей жалуются на интенсивную боль в области сердца. Это неудивительно, ведь та боль в грудном отделе, которую они ощущают, действительно имитирует сердечную.

При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:

  • частая изжога и чувство горечи во рту;
  • икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
  • охриплость и першение в горле;
  • истончение зубной эмали;
  • боли в эпигастрии, в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
  • беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
  • затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;
  • диспептические расстройства.

Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей.

При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз, резкое снижение артериального давления.

Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли, одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

  • изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
  • боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
  • отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
  • дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
  • икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

  • боли в области сердца;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • кашель;
  • цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Для заболевания характерен болевой синдром, однако его локализация может быть различной. Помимо эпигастральной области (область «солнечного сплетения»), болевые ощущения могут сосредотачиваться за грудиной с иррадиацией в спину и между лопатками (имитируя сердечный приступ) или маскировать болезнь под панкреатит (носить опоясывающий характер).

Какие же признаки болевого синдрома указывают на наличие ГПОД?

  • Появление болевых ощущений после принятия пищи, подъема тяжестей, при вздутии живота и принятии горизонтального положения тела, при наклоне туловища вперед.
  • Улучшение состояния после рвоты, отрыжки, выпитой воды или при принятии вертикального положения тела.

Симптомы, сопровождающие выраженный болевой синдром при ущемлении грыжи:

  • тошнота;
  • усиление частоты дыхательных движений;
  • рвота с прожилками крови;
  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • синюшность кожи и слизистых;
  • понижение артериального давления.

Иногда ГПОД является причиной нарушения ритма сердечной деятельности. Это надо учитывать при длительном и безуспешном лечении у кардиолога.

Частой спутницей ГПОД считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая провоцирует появление нового симптомокомплекса, возникающего вследствие нарушения пищеварения:

  • трыжка воздухом, съеденной пищей или желчью.
  • Срыгивание, которому не предшествует тошнота. Симптом возникает при горизонтальном положении тела ночью, вслед за плотным ужином и может привести к развитию осложнений в виде заболеваний бронхолегочной системы.

Другие характерные для ГПОД клинические проявления:

  • Дисфагия — специфический симптом, характеризующийся нарушением продвижения пищи по пищеводу после глотания. Провоцируют данную жалобу употребление горячей или холодной воды, проглатывание плохо пережеванного пищевого комка или большого количества жидкости, а также стрессовые факторы.
  • Выраженная изжога.
  • Стойкая икота.
  • Жжение в языке.
  • Сиплый голос.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия наиболее частая разновидность болезни, еще один вид – это скользящая кардиальная грыжа. Называется она так потому, что кардиальный отдел желудка попадает в отверстие в диафрагме.

Грыжу классифицируют по степеням и зависят они от расположении и размера патологии:

  1. первая степень характеризуется расположением брюшного сегмента под диафрагмой, грыжа развивается постепенно;
  2. при второй степени кардиальный отдел желудка находится выше диафрагмы, а слизистая желудка попадает в пищевод;
  3. в третьей стадии заболевания часть желудка попадает в грудной отдел, патология достаточно редкая;
  4. четвертая называется гигантской, почти весь желудок попадает в грудину и оказывает давление на другие органы. Эта степень грыжи требует немедленной госпитализации. Медикаментозное лечение не окажет помощи, необходимо оперативное вмешательство.

В группе риска в основном находятся женщины и пожилые люди после 50 лет, это связано с возрастными изменениями органов. Основная причина развития патологии – это снижение тонуса мышц, регулирующих расширение и сужение пищевого отдела диафрагмы. При таких нарушениях пищеводное отверстие не может полностью сомкнуться, что и вызывает выпячивание части желудка и образованию грыжи.

При образовании грыжи происходит смещение части желудка в грудной отдел за счет выпячивания нижнего отдела пищевода. Патология развивается в течение длительного отрезка времени, но без каких-либо признаков, что усложняет ее своевременную диагностику. При раннем обнаружении болезнь без труда лечится, ее вызывают разные причины и их подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные:

  • недоразвитие мышц диафрагмы и слишком большое отверстие пищевода;
  • запоздалое диафрагмальное заращение;
  • запоздалое опущение желудка эмбриона.

Приобретенные:

  • возрастная патология диафрагмы;
  • расслабление диафрагмы по причине травмы или воспалительного процесса;
  • болезни органов пищеварения, влекущие спазматические сокращения мышц пищевода – холецистит, язвенная болезнь;
  • болезни поджелудочной железы и печени;
  • повышенные физические нагрузки, ношение тяжестей;
  • нарушение в работе кишечника;
  • повышение брюшного давления из-за постоянного переедания.

Скользящая аксиальная грыжа может быть спровоцирована беременностью, послеродовыми патологиями, избыточная масса тела и другие болезни, которые вызывают повышение давления в пищеводе. Практически у любого человека может развиться данное заболевание, единственный плюс в том, что не нарушается кровообращение и не происходит защемление.

Симптоматика зависит от размера грыжи и зачастую носит не выраженный характер, но наиболее часто возникают болевые ощущения в области желудка, также может появляться изжога. При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы верхний отдел желудка выходит в это отверстие, а затем возвращается. Если выпячивание имеет небольшие размеры, симптомы могут не проявиться, у многих патологию обнаруживают при прохождении обследования, связанного с другими заболеваниями.

Возможные осложнения и последствия

Рефлюкс-эзофагит — осложнение и один из первых симптомов данного типа грыж

  • ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
  • рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
  • эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
  • желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Если диафрагмальная грыжа развивается длительное время и не лечится должным образом, у пациента могут развиться осложнения, серьезные последствия:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • формирование рубцового стеноза пищевода;
  • укорочение пищевода;
  • скрытые кровотечения;
  • гастрит, язва;
  • сердечно-сосудистые болезни;
  • аспирационная пневмония;
  • рак;
  • сужение желудочной камеры.

Осложнения, которые могут возникнуть при ГПОД:

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться развитием желудочно-кишечного кровотечения. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.
  • Еще одним возможным, но редким осложнением хиатальной грыжи является ее ущемление и перфорация стенки желудка.
  • Анемия является нередкое осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением ГПОД.

Остальные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония, развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия, а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда.

Отсутствие лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

  • появление эрозий и пептидных язв;
  • пищеводные и желудочные кровотечения;
  • рубцовое стенозирование пищевода;
  • ущемление грыжи;
  • перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка.

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Признаки ущемления грыжи

Ущемление грыжи – серьезное осложнение. Возникает после долгого лечения или является первым проявлением недуга. Имеют место следующие симптомы:

  1. Резкая, внезапно возникающая боль внизу груди или в верхней части живота. Затем она проявляет себя в лопатке или в ямке над ключицей. Из-за неправильного питания, приема медикаментов или жидкости боль может усилиться. Интенсивность высокая, иногда приводит к шоковому состоянию.
  2. Непрерывная рвота в течение нескольких часов и даже суток. Чем интенсивнее боль, тем сильнее рвота.
  3. Выраженное вздутие живота, дискомфорт.

Любой из вышеперечисленных симптомов – сигнал о необходимости немедленного визита к врачу.

Самолечение недопустимо.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо подробно описать свои жалобы врачу, пройти ряд обследований. Так как такое заболевание порой протекает бессимптомно, обнаружить грыжу удается при случайном обследовании по поводу других жалоб.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ставят на основании специфических жалоб и данных инструментальных методов исследования.

  1. К ним относят рентгенологическое исследование с контрастированием, эндоскопическое исследование и манометрию, позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода.
  2. Дополнительно назначают общий анализ крови для исключения потенциального осложнения грыжи – желудочно-кишечного кровотечения.
  3. Когда в придачу к грыже диафрагмы у пациента имеется желчнокаменная болезнь, ему необходимо пройти ультразвуковой исследование брюшной полости.
  4. Поскольку диафрагмальная грыжа часто сопровождается симптомами, схожими с признаками сердечных заболеваний, дополнительно придется сделать электрокардиографию.

В любом случае, исследования назначаются индивидуально с учетом особенностей организма пациента и собранного анамнеза.

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

  • эзофагогастроскопия;
  • внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
  • эзофагоманометрия;
  • импедансометрия;
  • рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

Примерно в половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Ввиду того, что грыжа может протекать в купе со множеством иных болезней, диагностика этого заболевания может быть осложнена из-за схожести симптомов.

Чтобы диагностировать грыжу, врачи используют следующие методы ее выявления:

  1. Рентгенологический аппарат предназначен для исследования внутренней полости организма. Так как тело имеет различные, по плотности, части – они по-разному проявляются на рентгеновском снимке. Более плотными частями являются кости, которое хорошо видны на снимке. Для выявления патологий органов, необходимо вводить специальное контрастирующее вещество. «Подсвеченные» внутренние органы позволяют определить наличие патологий;
  2. Чтобы определить качество моторики пищевода, используют внутри пищеводную манометрию. Пища, попадающая в пищевод, должна доставляться до органов пищеварения с помощью сокращений мышц. Данная процедура помогает выяснить дисфункцию мышечного аппарата, определить качество давления во время сокращений и пронаблюдать амплитуду движений. Для этого через носоглотку вводят зонд с датчиками, определяющими давление.

[adsen]

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни.

Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
  2. Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
  3. Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
  4. Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмыРазделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме. II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы. III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Что делать в домашних условиях?

Правила поведения пациента с диафрагмальной грыжей должны исключить воздействие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, чтобы предотвратить дальнейшее смещение органов в грудную полость и прогрессирование заболевания:

  1. Пищу принимать дробными порциями каждые несколько часов;
  2. До и после приема пищи рекомендуется выпивать по чайной ложке нерафинированного растительного масла;
  3. Больным рекомендуется соблюдать специальную диету, которая исключает продукты, вызывающие раздражение кишечника;
  4. Нельзя туго затягивать пояс, носить пережимающую живот одежду – это создает дополнительное давление в брюшной полости;
  5. Избегать наклонов туловища вперед, резких перемен положения тела – это может вызвать боли в области грудины и изжогу;
  6. Нормализовать стул – запоры и диарея повышают внутрибрюшное давление и способствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.
  7. Избегать тяжелых физических нагрузок, но при этом регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышечный корсет и восстанавливающие тонус диафрагмы;
  8. Боли и изжога при диафрагмальной грыже усиливаются в ночное время и становятся более выраженными при перемещении тела в горизонтальное положение, поэтому перед отдыхом необходимо воздерживаться от еды – последний приём не менее чем за три часа до сна.

Убрать проявления изжоги и восстановить кислотно-щелочной баланс в пищеводе помогают щелочные минеральные воды, например, Боржоми. Лекарственное средство, применяемое для нейтрализации желудочного сока при диафрагмальной грыже – алмагель. Его пьют натощак, за 20-30 минут до приема пищи по две чайных ложки за раз.

Лечение в домашних условиях состоит из:

  • правильной диеты;
  • приема лекарств;
  • лечебной физкультуры;
  • народных средств.

Врач назначает диету, которая поможет устранить выброс в пищевод содержимого желудка. В домашних условиях возможно избавиться от симптомов заболеваний, причиняющих дискомфорт. Однако перед применением народных средств важно проконсультироваться с врачом.

От изжоги помогут:

  • смесь апельсиновых корок, корня солодки;
  • чай горечавки;
  • настойка из льняных семян;
  • сок свежего картофеля и моркови.

Справиться с отрыжкой можно при помощи:

  • клюквенного сока, меда и алоэ;
  • настоя цветов рябины.

Облегчит запоры:

  • компот из сухофруктов;
  • настойка из крушины, листьев сены и корня ревеня.

Снимет вздутие живота:

  • настойка из тмина;
  • настойка из ромашки;
  • травяной сбор из зверобоя, тысячелистника, сушеницы;
  • смесь перечной мяты, корня валерьяны и плодов фенхеля.

Гимнастика

При ГПОД рекомендуется лечебная физкультура. Хорошо помогают следующие упражнения:

  1. Лягте на бок и положите голову на валик. Глубоко вдохните и максимально надуйте живот, затем медленно выдохните и расслабьтесь. Повторите 4-5 раз.
  2. Встаньте на колени, выпрямите спину, вдохните и медленно наклонитесь вправо, выдыхайте и возвращайтесь в исходное положение, упражнение повторите 6-7 раз.
  3. Лягте на спину. Дыхание ровное, спокойное. Медленно поворачивайтесь на левый, а затем на правый бок, стараясь при этом не сбивать дыхание.

[adsen2]

Правила питания и диета

Помимо приема препаратов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение предполагает назначение диеты, корректировку режима дня, как дополнительную меру используют рецепты народной медицины.

Существуют определенные правила диеты, которые рекомендуют соблюдать для более быстрого устранения негативной симптоматики:

  • Питание должно быть дробным, вечерний прием пищи следует завершить за несколько часов до сна.
  • Специалист может назначить прием минералки, предпочтение отдают щелочным водам, их употребляют за 30 минут перед трапезами в разовом объеме 100 мл.
  • Следует исключить возможность переедания, для чего производят суточный подсчет калорий – он не должен превышать 1800-2000 килокалорий.

Больному с ГПОД следует отказаться от употребления:

  • Любых жирных, жареных и острых блюд.
  • Жирных продуктов из коровьего молока.
  • Сливочного и растительного масла.
  • Кофе, шоколада и какао.
  • Лука (и зеленого, и репчатого) и чеснока.
  • Грубой клетчатки, содержащейся в цельных орехах и зернах, твердых сырых фруктах и овощах, отрубях.
  • Блюд (в том числе напитков и соусов) из томатов.
  • Солений.
  • Сухариков и чипсов.
  • Мороженого.
  • Горчицы, кетчупа и уксуса.
  • Любых газированных напитков.

Рацион пациента с ГПОД требует присутствия:

  • Каш, приготовленных на обезжиренном молоке или воде.
  • Блюд из нежирного козьего и коровьего молока.
  • Мяса и рыбы постных сортов.
  • Запеченных или протертых яблок.
  • Свежих бананов.
  • Печеного картофеля и моркови.
  • Яичных белков.
  • Зеленого горошка и стручковой фасоли.
  • Брокколи, приготовленной на пару.
  • Мягкого печенья.
  • Выпечки из рисовой муки.
  • Мармелада, зефира, желе и пастилы.

Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает на фоне нестерпимой изжоги, из рациона больного необходимо исключить продукты, способные спровоцировать ее возникновение. Столь же нежелательны напитки и блюда, употребление которых ведет к вздутию желудка.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Принимать пищу нужно маленькими порциями. В день должно быть 4–5 приемов пищи. После еды нежелательно отдыхать в положении лежа. Лучше посидеть или даже походить. Движение простимулирует скорейший проход пищи из желудка в другие отделы пищеварительной системы.

Диета при грыже пищевода и меню предполагают введение в рацион:

  • вчерашних хлебо-булочных изделий из пшеничной муки;
  • слизистых крупяных супов;
  • кисло-молочной кухни;
  • каш, макаронных изделий;
  • мяса, рыбы, отваренных, запеченных, пропаренных;
  • масла растительного и животного происхождения.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

  • принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
  • после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
  • ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
  • можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
  • перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
  • запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
  • воспрещается курение.

Соблюдение диеты, правильное и сбалансированное питание – с этого начинается лечение любого заболевания пищеварительной системы, в том числе и грыжи пищевода. Из рациона нужно исключить пищу, содержащую животный жир, раздражающую пищевод:

  • жареные блюда;
  • консервированные продукты;
  • острые и соленые приправы;
  • цитрусы;
  • крепкий кофе.

Предпочтительна измельченная и кашицеобразная пища, принимаемая маленькими порциями каждые 3 часа. Ужинать следует не позднее, чем за несколько часов до сна. Пациент должен воздержаться от курения и алкоголя.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами

Для первого сбора понадобятся в высушенном виде травы: листья мать-и-мачехи, мяты перечной, одуванчика, корень дягиля. Каждого препарата в среднем по 30 грамм.

Смешать ингредиенты, залить тёплой, до 80 градусов, водой 500 мл, накрыть крышкой, настоять 2-3 часа. Пить по 150 мл 4 раза в день.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Ромашковый чай облегчает симптоматику, снимает воспаление. Цветки ромашки высушить, измельчить. 1 чайную ложку сбора залить кипятком, настоять 30 минут, процедить, пить как чай. Готовый чай продаётся в аптеках.

Сухой сбор. Понадобятся: льняное семя, корень алтея, плоды аниса. Всё высушить, взять равные пропорции, перетереть в кофемолке. Употреблять по 1 чайной ложке сухой смеси 3 раза в день.

Практически любое заболевание можно вылечить или существенно замедлить его течение, не прибегая к хирургическому вмешательству, но для этого надо начинать терапию на ранних этапах недуга, четко выполнять все инструкции врача, отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение) и вести активный образ жизни.

Исходя из патогенетических механизмов и клинических симптомов пищеводного отверстия диафрагмы, можно сформулировать следующие основные задачи ее консервативного лечения:

  1. снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iici соляной кислоты:
  2. предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;
  3. локальное лекарственное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода, грыжевой части желудка,
  4. уменьшение или устранение пищеводной и желудочной дискинезии:
  5. предупреждение и ограничение травматизации в грыжевых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирующей части желудка.

Препараты при ГПОД

Врач может прописать вам следующие лекарственные средства:

  • антациды для нейтрализации желудочной кислоты
  • блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые снижают выработку кислоты
  • ингибиторы протонной помпы (ИПП) — антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка.
  • Лекарства – ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминов (омез, омепразол, гастразол, ранитидин, пантопразол).
  • Прокинетики для улучшения состояния слизистой желудка, пищевода, оптимизации их моторики, избавления от тошноты, боли (мотилак, мотилиум, метоклопрамид, ганатон, итомед, тримебутин).
  • Витамины группы В с целью ускорения регенерации тканей желудка.

Как правило, лечение грыжи диафрагмы на 99% идентично тактике лечения рефлюкс-эзофагита. На самом деле все действия направлены исключительно на устранение симптоматики. Пациент может принимать назначенные врачом препараты, соблюдать специальную диету, и придерживаться всех предписаний доктора.

В настоящее время операция является единственным радикальным и самым эффективным способом лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Она показана и при отсутствии результата от проведенной лекарственной терапии.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Операция на диафрагме при грыжах пищеводного отверстия обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

Операции при ГПОД проводятся разным путем. Набирает популярность фундопликация по Ниссену. При такой операции из части стенки желудка делается манжет, который фиксируется вокруг отверстия, где произошло расширение диафрагмы.

Врачи оперируют двумя способами, такими как:

  • удаление открытым, полостным разрезом живота;
  • лапароскопия с нескольких небольшими разрезами и применением эндоскопа с камерой и оптикой.

Противопоказания для операции:

  • Острые инфекционные заболевания.
  • Обострения хронических болезней.
  • Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
  • Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
  • Некомпенсированный сахарный диабет.
  • Заболевания крови с нарушением свертывания.
  • Почечная и печеночная недостаточность.
  • Беременность.
  • Онкологические заболевания.
  • Недавно перенесенные полостные операции.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Наиболее часто возникающими осложнениями после операции по удалению грыжи отверстия пищевода являются:

  • рецидив болезни;
  • соскальзывание манжетки;
  • чувство дискомфорта в грудной области;
  • боль;
  • затрудненное глотание;
  • воспалительные процессы;
  • расхождение швов.

Диета после операции должна быть жидкая — потребуется соблюдать примерно от 3 до 5 дней. Прозрачные жидкости состоят из бульона, воды или сока. Если после 3-5 дней жидкости хорошо переносится, диета будут переходит в мягкую диету.

Мягкая диета состоит из продуктов, которые легко жевать и глотать такие как продукты питания смягчен приготовления пищи или пюре, консервированные или приготовленные мягкие фрукты и овощи, или нежным мясом, рыбой и птицей. Если мягкая диета переносится в течение трех недель, а затем можно перейти на обычную диету.

Простое средство – козье молоко, которое следует пить теплым дважды в сутки после еды. Разовое количество составляет 0,5 стакана.

  1. Лечение проводят, применяя отвар коры осины – берут большую ложку сырья и заваривают 200 мл кипящей воды, настаивают и фильтруют. Выпивают по 2 большие ложки до 5 раз в сутки перед едой.
  2. Также можно использовать ветки молодой осины и вишни. Их нужно залить литром кипятка и варить на медленном огне в течение получаса. Далее дать остыть и принимать по полстакана.
  3. Не менее эффективным, по мнению народных целителей, является и самый обычный мятный чай. Для его приготовления просто добавьте в кипяток несколько просушенных листьев растения, можете добавить сахара по вкусу (хотя по возможности лучше воздержаться). Пейте в течение дня маленькими глотками и вскоре вы забудете, что вас мучали боли и изжога.
  4. Можно смешать в равных долях семя льна, анисовые плоды, корни алтея и горечавки, пажитник. Компоненты измельчают, смешивают, трижды в сутки принимают по маленькой ложке порошка. Его допустимо смешивать с медом.
  5. Отвар ромашки – хорошее средство при любых проявлениях диафрагмальной грыжи. Она не просто успокаивает желудок, но и помогает улучшить пищеварение. Отличное средство, которое смело можно назвать панацеей от всех бед.
  6. Чай с календулой так же эффективен. Его можно заваривать вместе с ромашкой. Этот чай нужно пить не более четырех раз в день, обязательно не ранее, чем через час после еды.

Пациенту необходимо соблюдать щадящий режим дня, воздерживаться от курения и алкоголя, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. При сильных болях за грудиной рекомендуется придать изголовью приподнятое положение.

На время лечения следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру. Важен и режим приема пищи: суточный рацион делят на 5–6 порций; при этом важно, чтобы последний вечерний прием пищи состоялся не менее чем за три часа до отхода ко сну.

При низкой эффективности медикаментозной терапии, дисплазии слизистых оболочек пищевода и осложненном течении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы операция – лучший выход. В зависимости от размера и локализации грыжевого мешка, характера патологических изменений стенки пищевода, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний применяются различные методики хирургического лечения хиатальных грыж:

  • укрепление пищеводно-диафрагмальной связки – ушивание грыжевых ворот и пластика грыжи;
  • фундопликация – восстановление острого угла между абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка;
  • гастропексия – фиксация желудка в брюшной полости;
  • резекция пищевода – крайняя мера, к которой прибегают в случае формирования рубцового стеноза пищевода.

В большинстве случаев это заболевание не приносит значительного дискомфорта. Но если лечение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проходит своевременно, то это может привести к серьезным осложнениям.

Давайте рассмотрим подробнее симптомы и методы терапии этой болезни.

Существует два вида скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: нефиксированная и фиксированная. Нефиксированная грыжа является менее сложным видом патологии, но тоже требует лечения.

Что касается фиксированной, то ее тяжело диагностировать, ведь первых стадиях она почти бессимптомна. Как правило, пациент о заболевании узнает случайно при проведении рентгенографии или медицинском осмотре.

Аксиальная грыжа второй степени проявляется болевым синдромом в подложечной области, изжогой, отрыжкой, икотой, анемией.

В некоторых случаях пациенты путают боль пищевода­ с болью поджелудочной железы или сердца. Задача врача в этом случае при диагностике исключить панкреатит, инфаркт, стенокардию, поэтому следует знать основные характеристики болевых симптомов при заболевании:

  1. Умеренная интенсивность болей, усиливающаяся при физических нагрузках.
  2. Болевой синдром появляется, когда пациент лежит, долго стоит, при кашле, метеоризме, после еды.
  3. Боль полностью проходит после отрыжки или рвоты.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы опасна тем, что могут развиваться заболевания дыхательных путей, различные воспаления нижних отделов пищевода. Продолжительные кровоизлияния приводят к анемии, после чего у пациента повышается риск развития рака пищевода.

В большинстве случаев после развития заболевания ­у людей наблюдается рефлюкс эзофагит.

Если после первых признаков не лечить болезнь­ в течение 7-10 лет, то у пациентов, по данным гастроэнтерологических исследований, на 280 % увеличивается риск развития рака пищевода.

Заболевание представляет собой приобретенный или врожденный недуг, который занимает третье место после язвенной болезни и холецистита. Выпячивание может происходить при наличии предрасполагающих факторов:

  • избыточной массы тела;
  • проблемной беременности;
  • травмы брюшной полости;
  • постоянной физической нагрузки;
  • затяжного кашля;
  • ношения неудобной одежды;
  • возрастных изменений в организме;
  • хирургического вмешательства.

У людей пенсионного возраста выпячивание возникает на фоне старения связочного аппарата, что приводит к потере его физиологических свойств.

К тому же в старческие годы наряду с этим заболеванием образуются и другие виды грыж: пупочные, бедренные, белой линии живота.

В результате этого возникают еще более неблагоприятные последствия: в диафрагме расширяется отверстие, которое может пропускать до 3 пальцев – это и есть грыжевые ворота, сквозь которые брюшная часть свободно проходит в верхний отдел желудка.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Суть заболевания

Наши услуги

Название услуги Цена в рублях
Прием врача-гастроэнтеролога (первичный) 4 200
Рентгеноскопия и рентгенография пищевода 2 600
Гастроскопия (видеоэзофагогастродуоденоскопия) 6 000

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону 7 7 Мы работаем каждый день:

  • Понедельник—пятница: 8.00—20.00
  • Суббота: 9.00—18.00
  • Воскресенье: 9.00—17.00

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

  • Шоссе энтузиастов или Перово
  • Партизанская
  • Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Прогноз. Профилактика

В случае несвоевременного диагностирования и при ошибочной тактике лечения грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может спровоцировать появление:

  1. Пептических язв пищевода и желудка.
  2. Рефлекторной стенокардии.
  3. Перфорации пищеводной трубки.
  4. Разных форм (эрозивной, катаральной, язвенной) эзофагита.
  5. Рубцового стенозирования пищевода.

Для 30% заболевших отсутствие лечения ГПОД может закончиться раком пищевода. При адекватной и своевременной терапии диафрагмальных грыж в 80% случаев состояние пациентов существенно улучшается. Заболевания I степени излечиваются полностью. Случаи рецидивов чрезвычайно редки.

Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.

Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:

  • правильное питание — в обязательном порядке показано соблюдение специальной диеты, предполагающей исключение продуктов питания, которые способствуют раздражению кишечника;
  • соблюдение рационального режима питания — приём пищи небольшими порциями каждые несколько часов;
  • избегание резких наклонов вперёд и резких изменений положения тела (по возможности) — все эти движения могут вызвать или усилить боли в области грудины и изжогу;
  • избегание поднятия тяжестей — не следует поднимать тяжести более 5 кг;
  • строго избегать тугого затягивания пояса и ношения сдавливающей живот одежды — это может увеличить давление в брюшной полости;
  • регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
  • вечерний приём пищи не позже, чем за 2,5-3 часа до сна;
  • нормализация стула, избегание запоров и диареи, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления и образованию ГПОД;
  • употребление нерафинированного растительного масла (по одной чайной ложке) до и после приёма пищи;
  • проведение курсового лекарственного лечения ГПОД;
  • при неэффективности или усилении симптомов заболевания, а также появлении осложнений проводить оперативное лечение.

Послеоперационный период

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток.

При развитии осложнений  – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Профилактика

Помимо основных мер предупреждения гастроэнтерологических болезней (здоровый образ жизни, исключение стрессов, правильное питание) необходимо укреплять мышечную стенку брюшины – заниматься спортом, лечебной гимнастикой, качать пресс. Пациенты с диагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога.

Грыжа – это выпирание органа или его части через расщелины в полости, подкожные и межмышечные пространства, внутренние карманы практически в любой части тела. Грыжа пищевода является довольно не редким заболеванием и появляется у 60% людей после пятидесяти лет.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) появляется, когда верхняя часть желудка выталкивается вверх в грудную клетку через небольшое отверстие в диафрагме. Диафрагма — мышца, которая отделяет живот от грудной клетки. Отверстие через которое движется грыжа называется расщелина. ГПОД приводит к удерживанию кислоты и другого содержимого, так как желудок находится в зажатом положении.

Не путать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (рефлюкс)!

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Профилактические мероприятия от ГПОД включают в себя выполнение несложных правил:

  • соблюдение аналогичных рекомендаций, указанных при консервативном лечении;
  • своевременное устранение заболеваний или расстройств, которые могут привести к подобному недугу;
  • выполнение регулярных пеших прогулок, в особенности после приёма пищевых продуктов;
  • регулярно проходить профилактические обследования, в частности рентген.

Прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы напрямую связан с формированием осложнений. После проведения хирургической операции, рецидивы болезни отмечаются крайне редко. Тем не менее пациентам необходимо будет до конца жизни наблюдаться у гастроэнтеролога.

Диетическое питание, контроль массы тела, здоровый образ жизни – надежные меры для предупреждения развития грыжи пищевода. Лечебная физкультура, укрепляющая мышцы живота, поможет держать диафрагму в тонусе. Однако, не нужно перенапрягаться – выполнять слишком тяжелые упражнения, поднимать тяжести, излишне тужиться в туалете, поскольку это повышает внутрибрюшное давление. Соблюдение правил профилактики позволит избежать рецидива заболевания.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - симптомы и лечение

Консультант проекта, соавтор статьи: Овчинникова Наталья Ивановна | Гастроэнтеролог, Гепатолог, Инфекционист Стаж 30 лет / Врач высшей категории, Кандидат медицинских наук

Диплом по специальности «Лечебное дело», Новосибирский государственный медицинский институт (1988 г.), Ординатура по специальности «Гастроэнтерология», Российская медицинская академия последипломного образования (1997 г.)

Как диагностируется

Для подтверждения диагноза проводится инструментальная диагностика. Сначала врач собирает анамнез, выясняет, какие есть факторы появления грыжи, что могло стать основной причиной. Внешний осмотр обычно не дает никакого представления о заболевании, если только пациент не перенес травмы грудной клетки.

Для выявления ГПОД проводятся следующие методы исследования:

  • рентгенография с контрастированием – основной метод диагностики грыжи, назначается всем при подозрении на заболевание, снимки позволяют выявить сам дефект и другие нарушения пищевода, желудка, диафрагмы, но при фиксированной грыже рентген неинформативен;
  • фиброгастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование показывает состояние слизистой пищевода, позволяет оценить стенки желудка и кишечника, назначается практически всем при подозрении на ГПОД;
  • УЗИ – необязательный метод при грыже пищевода, проводится при подозрение на скрытые патологии пищеводной трубки и желудка, которые могли стать фактором ГПОД;
  • рН-метрия – метод измеряет кислотность, что имеет значение при сопутствующем рефлюск-эзофагите, заболевание всегда сопровождается повышением кислотности желудочного сока.
Предлагаем ознакомиться:  Магнитно резонансная ангиография шейного отдела позвоночника
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector