Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Лечение

Существует несколько классификаций заболевания. В основу основной легло изменение сагиттального размера спинномозгового канала. Выделяют:

  • Абсолютный стеноз позвоночного канала – диагностируется при его сужении до 10 мм, а площади до 75 кв. мм. Это неизменно сопровождается компрессией нервных корешков конского хвоста.
  • Относительный – размер спинномозгового канала составляет не менее 12 мм, площадь – до 100 кв. мм. Признаки относительного стеноза позвоночного канала проявляются при присоединении другого фактора, провоцирующего сдавление нервных окончаний.

Возможно сочетание абсолютного и относительного стеноза позвоночного канала поясничного и шейного отдела. В таких ситуациях говорят о смешанной форме патологии.

В зависимости от расположения участка сужения различают латеральный и центральный стеноз. В первом случае наблюдается уменьшение корешковых каналов до 4 мм, во втором же происходит сокращение расстояния от задней поверхности тела позвонка до расположенного напротив него основания остистого отростка.

Также различают врожденную и приобретенную форму заболевания. Первая возникает в результате воздействия инфекционных и токсических факторов во время внутриутробного развития плода на 3–6 неделе. В таких ситуациях чаще диагностируется умеренно выраженный центральный стеноз позвоночного канала.

Приобретенный или вторичный имеет место при:

  • травмах;
  • дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвоночных дисков и фасеточных суставов;
  • спондилолизстезе;
  • уплотнении желтых связок;
  • болезни Бехтерева;
  • перенесении операций на позвоночнике;
  • опухолевых процессах и пр.

Вторичный дегенеративный стеноз позвоночного канала может быть как абсолютным, так и относительным. Чаще он формируется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на уровне L5–S1. В зависимости от причины его развития и сопутствующих признаков выделают дискогенный, дискоартрогенный и т. д.

Точное определение вида патологии с помощью МРТ-исследования позволяет выбрать лучший вариант лечения и методику проведения операции. Для получения полной картины больным также назначается рентгенография и КТ.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Пройти полноценную диагностику заболевания на оборудовании последнего поколения взрослые и дети могут у специалистов «SL Клиника». Вертебролог подробно разъяснит результаты диагностики и при необходимости подберет оптимальную тактику лечения обнаруженных нарушений. Поскольку наши неврологи, травматологи — ортопеды и нейрохирурги работают в тесном сотрудничестве, наши пациенты полностью защищены от диагностических ошибок и при возникновении показаний к хирургическому лечению будут немедленно проконсультированы о возможных вариантах его проведения, последствиях и рисках.

Лечение стеноза позвоночника может проводиться консервативным или хирургическим путем. Но неумолимая медицинская статистика свидетельствует о том, что только у 32–45 % больных наблюдается положительная динамика на фоне применения лекарственных препаратов, физиопроцедур и ЛФК. Но и в таких ситуациях лечение стеноза без операции не приводит к выздоровлению, а лишь способствует незначительному улучшению состояния, особенно если диагностирован стеноз левого или правого корешкового канала L5–S1 или другого сегмента.

Консервативная терапия включает:

  • прием индивидуально подобранных препаратов из группы НПВС, миорелаксантов, витамин, средств для улучшения кровотока, хондропротекторов и т. д.;
  • блокады с анестетиками;
  • инъекции кортикостероидов;
  • фонофорез;
  • магнитотерапию;
  • СМТ-терапию;
  • ЛФК.

Поэтому сегодня единственным способом избежать развития осложнений и добиться полного устранения неприятных симптомов является хирургическое лечение. Операция при стенозе призвана в первую очередь устранить те факторы, которые привели к сдавлению спинного мозга и его нервных корешков. С этой целью выполняются декомпресионные операции.

Изначально применяются декомпрессионные вмешательства для устранения эффекта сдавливания позвоночного канала. Сегодня в арсенале спинальных хирургов присутствует 3 типа методик, которые применяются при грыже диска со стенозом, в том числе L5-S1:

  • Классическая дискэктомия – операция, подразумевающая удаление всего межпозвоночного диска через разрез величиной до 10 см. Она показана при передней компрессии спинного мозга грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, в том числе если присутствует 2 грыжи и стеноз. Хотя существуют более щадящие методики удаления патологического образования, открытая дискэктомия не оставляет шансов для их повторного формирования на том же участке позвоночника, что полностью устраняет риск рецидива заболевания. На место удаленного диска устанавливается титановый имплантат (кейдж), обеспечивающих надежную поддержку позвонков.
  • Микрохирургическая дискэктомия – хирургическое вмешательство преследует те же цели, что и открытая операция, но осуществляется специальными инструментами через миниатюрный разрез, длина которого не превышает 3 см. Поэтому после нее пациенты восстанавливаются легче и быстрее. Но микрохирургическая дискэктомия не позволяет произвести фиксацию позвонков системами передней стабилизации, что необходимо, когда стеноз и грыжа позвоночника взаимосвязаны.
  • Декомпрессионная ламинэктомия – эта операция применяется при задней компрессии спинного мозга. Она заключается в частичном удалении дуг позвонков в области поражения с последующей стабилизацией позвоночного столба специальными конструкциями.

В медицинском центре «SL Клиника» проводятся все виды хирургических вмешательств. Одни из лучших в Москве спинальных хирургов способных выполнить операции любой степени сложности, а наличие современного оборудования дает возможность не только предварительно точно оценить все риски и потенциальную пользу каждой процедуры, но и произвести ее с точной аккуратностью.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

После того как будет снята компрессия спинного мозга хирурги должны зафиксировать позвоночник в физиологическом положении и создать оптимальные условия для правильного распределения нагрузки во время физической работы. В зависимости от локализации сужения могут использоваться:

  • Системы, стабилизирующие передние опорные столбы – представляют собой кейджи с костной крошкой.
  • Системы задней стабилизации – применяются для неподвижного соединения тел позвонков, титановые конструкции для транспедикулярной фиксации.

Оба варианта стабилизирующих систем считается оптимальным вариантом лечения заболевания. Межтеловые кейджи позволяют надежно крепить переднюю колонну позвоночного столба и предотвратить рецидив заболевания, а тренспедикулярные импланты надежно стабилизируют позвоночник не позволяя ему смещаться.

Так же применяют специальные системы динамической стабилизации. Существует несколько видов таких конструкций, каждая из которых имеет свою строго ограниченную область применения. Это:

  • Межостистые U-имплантаты – системы такого рода созданы для динамической фиксации остистых отростков поясничного отдела, в том числе стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4, L4–L5 может выступать показанием для их установки. U-система позволяет незначительно снизить нагрузку на задние опорные столбы и увеличить площадь позвоночного канала, благодаря чему купируются боли, спровоцированные спондилезными суставами позвонка.
  • Система транспедикулярной фиксации с нетиноловыми стержнями  – так же показана для установки в поясничном отделе позвоночника для надежного соединения тел смежных позвонков. Такая система дает возможность сохранить большой объем движений, благодаря чему двигательные способности практически не ограничиваются.
  • Имплантат межтеловой динамический – предназначен для установки на место удаленного диска, когда диагностирован стеноз позвоночного канала шейного или поясничного отделов позвоночника. Его конструктивные особенности позволяют сохранить достаточно хороший объем движений.

Их недостатком можно считать невозможность применения при нестабильности позвоночника, так как они не обеспечивают выраженный лечебный эффект и неспособны удерживать позвонки в нужном положении.Так же со временем их подвижность утрачивается.

При стенозе позвоночного канала шейного отдела симптомы практически отсутствуют. Они начинают проявляться на запущенных стадиях заболевания в виде:

  • сильных болей в шее с одной или обеих сторон, иррадиирущих в плечи, лопатки, руки и затылок;
  • болезненных спазмов во всем теле;
  • появления онемения и слабости в руках при движениях шеей;
  • присутствия ощущения «мурашек» на коже верхних конечностей;
  • нарушения дыхания при локализации патологии на уровне С3–С4.

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала шейного отдела проводится через передний или задний доступ. Выбор зависит от характера сложившейся ситуации и наличия сопутствующих патологий шеи.

Операция по устранению стеноза позвоночного канала шейного отдела передним доступом предполагает выполнение разреза на фронтальной поверхности шеи. Она выполняется из микрохирургического доступа и не травматична, требует высокого уровня мастерства от вертебролога . Обычно хирург пытается сделать его в естественной кожной складке, чтобы со временем послеоперационный рубец стал незаметным.

Показаниями для такого вида вмешательства являются:

  • кифоз;
  • точно определенная на МРТ передняя компрессия;
  • серьезная нестабильность позвоночника;
  • дегенеративный стеноз позвоночного канала шейного отдела, охватывающий более 2-х позвонков.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Суть лечения стеноза шеи состоит в проведении дискэктомии и спондилодеза. После удаления межпозвоночного диска на его место устанавливается межтеловой имплантат который надежно удерживает позвонки.

Операции с задним доступом отличаются так же малотравматичностью и поэтому они безопасны в опытных руках. Предпологается выполнение ламинэктомии или ламинопластики, при наличии показаний также может проводиться спондилодез, а стабильность позвоночника обеспечивается установкой подходящих конструкций.

Показаниями для проведения операции задним доступом выступают:

  • подтверждение результатами МРТ задней компрессии;
  • конгенитальный стеноз;
  • шейный кифоз;
  • обнаружение остификации задней или передней продольной связки.

Проявление спиноза

Также симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела могут проявляться:

  • нарастанием слабости в ногах при ходьбе;
  • хромотой, заставляющей больного остановиться и присесть;
  • наступлением облегчения после сгибания ног в коленях и тазобедренных суставах, наклонах вперед;
  • онемением, появлением «мурашек» в ногах;
  • нарушением функции тазовых органов, что проявляется внезапными позывами к мочеиспусканию или дефекации, снижением потенции у мужчин.

До разработки и введения в спинальную практику систем стабилизации позвоночника, лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела осуществлялось путем проведения декомпрессионной ламинэктомии без фиксации. На сегодняшний день декомпрессивная операция в сочетании с фиксацией позвонков задними или передними системами стабилизации является золотым стандартом.

При стенозе позвоночного канала поясничного отдела операция чаще всего проводится с использованием систем транспедикулярных. Благодаря их установке удается добиться высокой функциональности прооперированной области и значительно сократить период реабилитации.

В пользу таких систем свидетельствуют и статистические данные. Согласно им, центральный и латеральный позвоночный стеноз поясничного отдела с 90% эффективностью поддается лечению путем задней декомпрессии с последующей стабилизацией.

Поясничный отдел отличается от остальных областей позвоночника – его позвонки крупнее, несут на себе половину массы тела. Из-за функциональных особенностей они легко травмируются, аномалии также часто встречаются именно в поясничном отделе.

Физиотерапия при стенозе позвоночного канала поясничного отдела

Это объясняет механизм развития стеноза позвоночного канала этой области – патогенез может быть двух типов:

  1. Врожденный – под действием провоцирующих факторов уменьшаются размеры позвоночного отверстия на определенном уровне. Это приводит к раздражению ветвей спинного мозга и присоединению неврологической симптоматики. Обычно клиника развивается постепенно и зависит от степени стеноза.
  2. Приобретенный – встречается чаще, может появиться в любом возрасте. Обычно в области отверстия позвонка образуются костные наросты, которые уменьшают просвет канала. В результате при определенных движениях твердые элементы раздражают нервы, развивается неврологическая симптоматика.

Иногда после стеноза позвоночного канала больные могут долгое время не ощущать проявлений патологии. В процессе роста, развития или старения изменяется осанка и расположение костных структур относительно спинного мозга. При определенных условиях твердые ткани травмируют нервы в поясничном отделе и вызывают болезнь.

Этиология сужения позвоночного канала поясничного отдела включает внешние и внутренние факторы, которые воздействуют на позвоночник как на стадии формирования, так и в процессе жизни.

Предлагаем ознакомиться:  Перелом ключицы у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины заболевания:

  1. Отягощенная наследственность – главная причина врожденного варианта патологии. Если у одного из родителей был стеноз, вероятность его появления у ребенка высокая.
  2. Нарушения при беременности – в эту группу входят провоцирующие факторы, вызывающие врожденные уродства. Это курение, алкоголь, наркотики, травмы области живота.
  3. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника – при остеохондрозе нарушается питание, изменяется геометрия позвонков. Перекос костных структур может привести к стенозу в поясничном отделе.
  4. Травмы спины – опасны переломы дуг позвонков. Даже если нет смещения костных структур, твердые наросты могут спровоцировать стеноз поясничного отдела.
  5. Осложнения после операций – сужение позвоночного канала может быть следствием неудачной операции по удалению грыжи или резекции части твердых тканей для устранения корешкового синдрома.
  6. Нарушение структуры связочного аппарата – опасно повреждение желтых связок, которые вместе с костными дугами формируют заднюю стенку позвоночного канала. Появление наростов или уплотнений может стать причиной стеноза.
  7. Болезнь Бехтерева – приводит к нарушению осанки, в областях искривления (поясничный и грудной отдел) появляется стеноз. Чем дольше прогрессирует заболевание, тем сильнее сдавливаются корешки спинного мозга. Подробнее про болезнь Бехтерева→
  8. Ревматоидный артрит – воспаленные дугоотростчатые суставы могут стать причиной стеноза позвоночного канала в поясничном отделе. Лечить таких больных сложнее, чем после травм и ушибов.
  9. Акромегалия – врожденное утолщение костей из-за поражения гипофиза. Если болезнь затрагивает позвоночник, формируется стеноз в некоторых его отделах.
  10. Онкология – растущая опухоль может стать причиной сужения канала в поясничном отделе. В таких случаях наблюдается потеря веса, слабость, позднее присоединяется неврологическая симптоматика.

Стеноз поясничного отдела позвоночника может быть врожденным или приобретенным.

Врожденный (идиопатический) стеноз обусловлен особенностями строения позвонков: увеличением толщины дуги позвонка, укорочением дуги, снижением высоты тела, укорочением ножки и тому подобными изменениями.

Приобретенный стеноз встречается значительно чаще. Он может быть обусловлен:

  • дегенеративными процессами в позвоночнике: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, деформирующий спондилез, артроз межпозвоночных суставов, дегенеративный спондилолистез (смещение одного позвонка по отношению к другому), протрузии (выпячивания) и грыжи межпозвоночных дисков, обызвествление и, соответственно, утолщение связок позвоночника;
  • травмами;
  • ятрогенными причинами (в результате медицинских вмешательств): после проведения ляминэктомии (удаление части дуги позвонка), артродеза или спондилодеза (фиксации суставов или позвонков соответственно с помощью дополнительных приспособлений, например, металлических конструкций) в результате формирования спаек и послеоперационных рубцов;
  • другими заболеваниями: болезнь Педжетта, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), ревматоидный артрит, опухоли поясничного отдела, акромегалия и другие.

Дегенеративные изменения позвоночника являются самой распространенной причиной стеноза позвоночного канала поясничного отдела.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Довольно распространенной является ситуация, когда у больного имеется одновременно врожденное и приобретенное сужение позвоночного канала.

В развитии симптомов стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, кроме самого сужения, может играть роль нарушение кровоснабжения корешков спинномозговых нервов, возникающее в результате сдавления сосудов, нарушения венозного оттока.

У человека каждый позвонок имеет отверстие между телом, дугами и отростками.

Это сегмент позвоночного канала.

При рассмотрении строения хребта он тянется от головы до крестца, содержит спинной мозг с оболочками, венозным сплетением, спинномозговыми узлами нервов.

Поясничный отдел состоит из позвонков L1, L2,L3,L4, L5, расположен между низом грудной клетки и крестцом. У взрослых здесь диаметр позвоночного канала равен 14―20 мм. В области диска также есть отверстия для выхода сосудов, нервов: по стандарту их размер – 5 мм. У детей ширина просветов меньше: для каждой группы утверждена возрастная норма.

Спинальным стенозом поясничного отдела позвоночника называют сужение пространства позвоночного канала более 1 мм ниже грудной клетки. То есть, хребтовое отверстие в пояснице становится меньше нормы, отчего сдавливаются нервные корешки, сосуды или спинной мозг с оболочками. Это хроническая болезнь. Симптомы и лечение стеноза поясничного отдела позвоночника зависят от очага поражения, вовлечения в патологический процесс нервов и кровеносных сосудов и других факторов.

Механизм развития включает 3 этапа. Из-за поясничного стеноза возрастает давление между позвонком и твердой спинномозговой оболочкой, нарушается кровообращение, воспаляется нервная, сосудистая ткань. Это вызывает боль. Она усиливается во время поворотов туловища, ходьбы, переноса тяжестей и уменьшается после приседания, наклона вперед.

В справочнике МКБ―10 стеноз позвоночного канала поясничного отдела внесен в раздел «Другие уточненные и неуточненные спондилопатии» под шифром «M48».Поясничный стеноз опасен, но не смертелен. Сдавливание спинного мозга провоцирует инвалидность из-за паралича ног, эвакуаторную дисфункцию кишечника и/или мочевого пузыря, патологии половой системы, ухудшение дыхания.

Вид поясничного стеноза Этиология Пояснение
Врожденный Дефект строения 1―5 поясничных позвонков, образованный в период внутриутробного развития Укорочение или утолщение дуги
Увеличение тела
Разделение спинного мозга костью/соединительной тканью/хрящом (диастематомиелия)
Приобретенный Поясничный стеноз вызывается болезнью костно-мышечной или нервной системы, позвоночника Разрастается костная ткань (остеофиты, остеохондроз, гиперостоз)
Выпячивается межпозвонковый диск внутрь канала (протрузия, грыжа)
Утолщаются/костенеют хребтовые связки (болезнь Бехтерева, оссификация)
Образуются между оболочками спайки, рубцы после операции
Смещается позвонок (спондилолистез, травма, вывих)
Формируется опухоль костной, нервной ткани (шваннома, глиома, остеобластома, другие доброкачественные или раковые образования)

Причиной стеноза канала также является установка импланта в ходе хирургического лечения позвоночника. Еще канал сужается из-за чрезмерной нагрузки на хребет у тяжелоатлетов, грузчиков и людей других профессий. Бывает вследствие гематомы после ушиба поясницы.

Спиноз делится на врожденный тип развития и приобретенный. В первом случае болезнь возникает из-за особенностей строения позвонков: они формируются в период развития эмбриона. К особенностям идиопатического (врожденного) спиноза относятся:

  • Ножки плода формируются неправильно: одна короче другой;
  • Увеличение или укорочение позвоночной дуги;
  • Уменьшение роста плода и прочие.

Стеноз позвоночника приобретенного типа встречается чаще врожденного. Причины появления:

  • Травмы канала в поясничном отделе, вызванные механическими воздействиями разрушительного характера на спину;
  • Дегенерация спинных позвонков из-за артроза суставов. Еще одной причиной можно назвать остеохондроз. Эти причины стеноза поясничного отдела позвоночника являются наиболее распространенными;
  • Медицинские вмешательства, например удаление части позвоночной дуги. Деструктивные процессы присущи людям с металлическими конструкциями на позвоночнике;
  • Опухоли;
  • Инфекционные заболевания;
  • Изменение обмена веществ, вследствие которого в позвонке накапливаются продукты метаболизма;
  • Нарушение кровоснабжения корешков спинномозговых нервов;
  • Ревматоидный артрит и др.
  • Эпидуральное давление становится высоким;
  • Из-за давления на нервные волокна происходит их воспаление и отек;
  • Нарушается кровообращение в органах малого таза, в брюшной полости, страдают.

Формы

Патология имеет три формы: латеральная, центральная и сочетанная (комбинированная). В первом случае выявляют суженый диаметр канала между телом и противоположной точкой дуги поясничного позвонка.

У второго вида уменьшается межпозвонковое отверстие или просвет для выхода корешка. В сочетанном стенозе одновременно развиваются центральная и латеральная форма либо сужение происходит через врожденный дефект и развитие костно-мышечной патологии.

Механизм развития болезни

Выше были рассмотрены симптомы, которые вызывает спинальный стеноз поясничного отдела. Однако они отличаются от симптомов спиноза, возникающих при зауженном канале в местах шеи или груди. Так, для грудного сужения характерно:

  • Болевые ощущения в районе затылка, частично шеи;
  • Страдают плечевые мышцы;
  • Онемение или покалывание в верхней части туловища;
  • Паралич отдельных частей или всего тела одновременно;
  • Нарушение и остановка дыхательной функции;
  • Отсутствие чувствительных рефлексов ниже уровня поражения.

Грудной отдел позвоночника меньше всего страдает от стеноза. Причина в его малоподвижности: на него трудно оказать внешнее воздействие, которое может привести к дегенеративным изменениям. К признакам такого спиноза относятся:

  • Выборочная чувствительность кожи живота и груди;
  • Болевые ощущения в брюшной полости, боли в сердце;
  • Боль в месте повреждения.

Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне является довольно распространенным заболеванием, потому что с возрастом у каждого (!) человека развиваются процессы старения позвоночника, проявляющиеся дегенеративными изменениями. Чаще стеноз проявляет себя после 50 лет, более подвержены заболеванию мужчины.

Самые характерные признаки стеноза позвоночного канала поясничного уровня следующие:

  • нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота – это ощущение болей, онемения, слабости в ногах, которое возникает только при ходьбе. Боль обычно носит двусторонний характер, не имеет четкой локализации (то есть при повторении эпизодов может отмечаться в другом месте), иногда даже не описывается больным как боль, а как трудно очерчиваемое неприятное ощущение, не дающее возможности передвигаться. Боль и слабость в ногах заставляют больного останавливаться, присаживаться, а иногда и ложиться прямо на улице. Боль исчезает в положении легкого сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах при небольшом наклоне туловища вперед. В положении сидя подобные ощущения не возникают, даже когда человек выполняет физическую нагрузку (например, езда на велосипеде). Иногда больные со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника непроизвольно передвигаются в слегка согнутой позе (позе обезьяны), поскольку это позволяет ходить без усиления болевого синдрома;
  • боли в пояснице, крестце, копчике могут носить разнообразный характер, но чаще тупые и ноющие, не зависят от положения тела, могут «отдавать» в ноги;
  • боли в ногах обычно двусторонние, так называемые «корешковые». Этот термин означает особую локализацию болевого ощущения (или его распространения) – лампасовидную, то есть вдоль длины ноги в виде полосы. «Лампас» может проходить по передней, боковой, задней поверхности ноги. Поскольку при стенозе обычно сдавливается несколько корешков спинного мозга, то и «лампасы» могут быть широкими. Сдавление корешков вызывает так называемые симптомы натяжения – Лассега, Вассермана, которые вызываются пассивным подъемом выпрямленной ноги в различной позе;
  • нарушение чувствительности в ногах: утрачивается ощущение прикосновения, не улавливается разница между острым и тупым прикосновением, иногда с закрытыми глазами больному трудно описать положение пальцев ног, которое им придал доктор (например, согнул или разогнул). Аналогичные изменения могут быть и в паху, в области половых органов;
  • чувство покалывания, ползания мурашек, жжения в ногах и тому подобные ощущения;
  • нарушение функции тазовых органов: изменение мочеиспускания по типу задержки или наоборот недержания, повелительные позывы к мочеиспусканию (то есть требующие немедленного удовлетворения), нарушение потенции, дефекации;
  • снижение или отсутствие коленного, ахиллового, подошвенного рефлексов;
  • крампи (болезненные судороги) в мышцах ног, особенно после небольшой физической нагрузки, непроизвольные подергивания отдельных мышечных пучков без болевых ощущений;
  • слабость (парезы) в ногах: это может касаться отдельных движений (например, больному трудно стоять на носках или пройтись на пятках), а может носить генерализованный, захватывающий полностью ноги, характер;
  • похудение (истончение) ног за счет дистрофических изменений в мышцах, которые возникают при длительном сдавлении нервных корешков.
Предлагаем ознакомиться:  Шейный остеохондроз - симптомы и лечение Дома, упражнения, видео

Нарушение функции тазовых органов, парезы в ногах и похудение нижних конечностей относятся к поздним симптомам стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Обычно при наличии таких изменений больному показано уже оперативное лечение.

Стеноз позвоночного канала может быть в двух направлениях – это определяет его классификацию:

  1. Сужение в переднезаднем направлении – центральная форма. Уменьшается расстояние между максимально удаленными точками тела и дуги позвонка.
  2. Стеноз в поперечном направлении – это сужение между латеральными массами позвонка, в месте выхода ветвей спинного мозга.
  3. Сочетанный вариант – включает обе описанные формы. Это наиболее тяжелая разновидность патологии.

Также различают классификацию в зависимости от уровня поражения поясничного отдела – в этом случае указывается номер позвонка, который поражен болезнью.

Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела:

  1. Боль – в пояснице ощущается небольшое жжение или пульсация, иногда дискомфорт давящего характера. Симптом усиливается при физической нагрузке и проходит в покое.
  2. Снижение тонуса мускулатуры – ощущается слабость в ногах, больным сложно долго стоять или просто ходить. После небольшого отдыха силы восстанавливаются.
  3. Нарушение походки – из-за гипотонуса пациенты передвигаются с палочкой, в тяжелых случаях – с ходунками. В зависимости от стеноза может отмечаться хромота на одну или обе ноги.
  4. Онемения и судороги – это первые симптомы ишиаса. Сдавливаются нервные сплетения поясничного отдела позвоночника, что приводит к нарушению функций седалищного нерва.
  5. Снижение рефлексов – возникает из-за недостатка кровообращения. Иногда клинику сопровождают парестезии, это неприятные ощущения в стопах по типу «подушечек воздуха под кожей».

К какому врачу обращаться при стенозе позвоночного канала поясничного отдела?

Если отмечаются симптомы стеноза позвоночного канала, необходимо записаться на прием к неврологу. Доктор проверит рефлексы и определит защемление нервных корешков. Для установления причины стеноза позвоночного канала может быть назначена консультация вертебролога и ортопеда. Оба специалиста лечат заболевания позвоночника.

Стеноз поясничного отдела — распространенное заболевание, с возрастом у каждого человека происходят дегенеративные изменения в позвоночнике. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте старше 50 лет.

Характерными признаками стеноза позвоночного канала являются:

  • Болевые ощущения в поясничном отделе, крестце, копчике, она может носить ноющий, тупой характер, отдавать в ногу. Не зависит от положения тела.
  • Нейрогенная перемежающаяся хромота. При ходьбе возникает онемение, ощущение боли, слабость в ногах. Боль появляется с двух сторон, четкой локализации она не имеет. Иногда пациенты описывают состояние не как болезненное, а как неприятное, которое не дает передвигаться. Боль заставляет присаживаться, ложиться. Некоторые больные передвигаются в позе обезьяны, поскольку прямо не могут ходить без усиления боли.
  • Боли в ногах корешковые, возникают в двух ногах одновременно. Их называют «лампасовидными», поскольку они наблюдаются в виде полосы по длине ноги. Полоса может быть достаточно широкой из-за того, что сдавливается несколько нервных корешков. Это вызывает симптомы натяжения Вассермана, Ласега, их можно определить, поднимая выпрямленную ногу в различных позах.
  • Чувство покалывания, жжения в ногах, ползание мурашек и другие подобные ощущения.
  • Нарушение чувствительности в ногах. Пациент не может отличить тупое и острое прикосновение. Изменения могут возникнуть в области половых органов и в паху.
  • Отсутствие или снижение ахиллового, коленного или подошвенного рефлексов.
  • Нарушение функций тазовых органов: повелительные позывы к мочеиспусканию, изменение мочеиспускания, нарушение потенции.
  • Синдром Крампи в мышцах ног при небольших физических нагрузках. Наблюдается подергивания пучков мышц без болевых ощущений.
  • Парезы в ногах. Пациенту трудно пройтись на пятках или стоять на носках. Слабость может носить генерализованный характер.
  • Похудение ног из-за дистрофических изменений, происходящих в мышцах. Изменения происходят при длительном сдавлении корешков нервов.

Некоторые из этих признаков (похудение нижних конечностей, нарушение функций тазовых органов) относятся к поздним симптомам поясничного стеноза позвоночника. В этом случае пациенту не обойтись без операции.

Изучение клинических симптомов лежит в основе диагностика стеноза. Врач проводит неврологический осмотр, выявляя изменение рефлексов, чувствительности, наличие симптомов напряжения, похудение конечностей. Могут быть назначены дополнительные методы обследования.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Рентгенография пояснично-крестцового отдела, МРТ и КТ этого отдела считаются наиболее информативными. Методы позволяют увидеть сужение, измерить размеры канала. Для подтверждения диагноза иногда назначается сцинтиграфия, миелография, электронейромиография.

Болезнь сопровождается постоянной или периодической болью из-за раздражения нервов (люмбалгия, ишиас).

https://www.youtube.com/watch?v=ikLNVb6hwwc

Человек испытывает прострел при резких движениях, ноющие, тянущие, жгучие ощущения.

Часто с отдачей в 1―2 ягодицы, ноги, органы таза, брюшной полости, почки.

Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела зависят от локализации патологии и вовлеченности в процесс нервных окончаний и кровеносных сосудов.

Ущемление нерва и нарушенное кровообращение провоцирует отек в зонепоясничного стеноза, в ногах – потерю чувствительности, ослабление мышц, судороги. Во время ходьбы появляется нейрогенная перемежающаяся хромота.

Раздражение нервов и сдавливание спинного мозга вызывает тазовые нарушения:

  • недержание мочи;
  • проблемы с дефекацией (диарея, запор, недержание фекалий);
  • эректильную дисфункцию, импотенцию;
  • срывы беременности.

Классификация

Врачи выделяют две основные формы болезни, основным отличием между которыми является степень сужения просвета спинномозгового канала.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Определение степени сужения позволяет определить наиболее оптимальный способ коррекции патологии и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Абсолютный стеноз

Абсолютный стеноз позвоночного канала поясничного отдела, либо сагиттальный (продольный, сверху вниз) характеризируется сужением диаметра канала ниже 11 мм. По другой классификации площадь просвета ≤ 75 мм 2 . Эта патология тяжело протекает, высокий риск инвалидности. Показано лечить хирургическими методами.

К относительному стенозу позвоночного канала поясничного отдела относят сужение пространства между телом и дугами позвонка больше 10 мм или просвет остается шире 75 мм 2 . Такая форма реже приводит к осложнениям и зачастую хорошо поддается консервативной терапии.

Другие виды

Врачи используют разные классификаторы. Согласно описанию болезнь разделяют на идиопатический (врожденный, ахондроплазия) или вторичный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. В последнем случае поясничный канал сужается из-за различных заболеваний: остеохондроза, ревматического артрита, других болезней. Также выделяют центральный или латеральный, известный как фораминальный, варианты стеноза позвоночного канала поясничного отдела.

Название Синонимы Краткая характеристика
Прерывистый Очаговый В поясничном отделе чередуются участки с нормальным и суженным диаметром канала
Тотальный Диффузный Сагиттальный размер поясничного просвета сужен по всей длине или на две трети
Моносегментарный Локальный, односегментный Уменьшение диаметра выявляют только в 1 позвонке
Полисегментарный Диффузный, многосегментный Патология затрагивает больше 1 позвонка. Стеноз выявляют в промежутке L5―S1 (пояснично-крестцовое сочленение), L4―S1 или ниже L1, L2, L3
Односторонний Сдавливание канала выявляют с 1 бока (от позвонковой дужки, тела)
Симметричный Позвоночный просвет уменьшается по окружности или одновременно с противоположных сторон
Дискогенный Патология развивается на фоне болезней межпозвонковых дисков
Артрогенный Межфасеточный Патология развивается на фоне болезней хребтовых сочленений
Металлический Канал сужен имплантом

Осложнения

Если не лечить заболевание, стеноз позвоночного канала может привести к серьезным осложнениям:

  • дистрофии нижних конечностей;
  • расстройству эрекции у мужчин;
  • нарушению мочеиспускания и дефекации;
  • появлению хронических болей в спине;
  • развитию тяжелой формы ишиаса и «иссыханию» ног.

Если лечение стеноза позвоночного канала не было проведено вовремя, больного ждут осложнения. Первично возникают неврологические симптомы, интенсивность проявлений которых, зависит от степени компрессии спинного мозга. В случае, когда спинной мозг поврежден, осложнения редко бывают обратимыми. Среди них выделяют:

  • Нижний парапарез;
  • Нарушение нормального функционирования органов малого таза;
  • Потеря чувствительности и паралич.

Диагностика

Разобраться в этиологии поможет инструментальное обследование – для этого назначают:

  1. Рентген показывает состояние позвоночного канала.
  2. КТ определит разновидность стеноза и уровень его расположения.
  3. МРТ – показано для выявления осложнений, определения степени поражения мягких тканей. Исследование с контрастом поможет определить нарушение кровообращения, наличие онкологии.

К доступным диагностическим методам относят рентген позвоночника. Но без миелографии (с контрастным веществом) это обследование наименее информативно. Оценить степень сужения, состояние внутриканальных тканей и нервов лучше с помощью МРТ, КТ, другой томографии.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза: лечащий врач изучает жалобы пациента, характер и расположение болевых ощущений, образ жизни больного, который мог привести к стенозу поясничного отдела позвоночника. Далее врач проводит физический осмотр пациента и отвечает на вопрос, что это такое. Здесь же назначаются дополнительные виды диагностики.

Процедура рентгеновского облучения не вызывает боли у пациента. Она показывает костные изменения с помощью лучей рентгеновского аппарата. В случае со стенозом она выявляет остеофиты, гипертрофию фасеточных суставов, повреждение или слабую стабильность сегментов позвоночника. Так же рентген дает картину, позволяющую понять, есть ли у пациента уменьшенные межпозвонковые щели. Рентген не визуализирует мягкие ткани и не дает возможности выявить опухоли и прочие виды разрушений.

Этот метод исследования позволяет получить картинку внутреннего строения организма. Процедура безвредная и не несет опасности для жизнедеятельности. Полученная на МРТ картина показывает продольно-поперечные срезы, которые дают возможность диагностировать любые патологии мягких тканей. МРТ выявляет гипертрофию фасеточных суставов, грыжу и прочие деструктивные патологии.

Исследование спинного отдела проводится лучами рентгена. Полученная картинка обрабатывается компьютерной программой и выдает изображение срезов. Такое же изображение получается при проведении МРТ. Диагностика при помощи компьютерной томографии позволяет выявить костные шпоры, гипертрофию фасеточных суставов и прочие изменения костной ткани. Томографию можно комбинировать с миелограммой. Картина заболевания в этом случае получается четче.

В основе диагностики стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника лежат клинические симптомы (особенно нейрогенная перемежающаяся хромота), данные неврологического осмотра (изменения чувствительности, рефлексов, наличие симптомов натяжения, парезов, похудение конечностей) и данные дополнительных методов обследования.

Из дополнительных методов обследования наиболее информативными являются рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют измерить размеры позвоночного канала. Конечно, КТ и МРТ являются более точными методиками. В некоторых случаях для подтверждения диагноза может понадобиться электронейромиография, миелография, сцинтиграфия.

Стеноз позвоночного канала лечение без операции

  • Классификация стенозов
  • Консервативное лечение
  • Хирургическое лечение
  • Существуют ли различия в лечении стеноза позвоночного канала поясничного, грудного и шейного отделов?
Предлагаем ознакомиться:  Межреберная невралгия: симптомы и лечение в домашних условиях народными средствами. Йод и глицерин при межреберной невралгии справа и слева

Вследствие различных факторов происходит утолщение и деформация переднезаднего диаметра позвоночного канала.

Так, стеноз может быть относительным, абсолютным и латеральным.

Консервативное лечение заключается в применении медикаментозных препаратов, физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры. Только комплексное использование этих методов может дать положительный результат.

Медикаментозное лечение заключается в применении следующих средств:

  • нестероидных противовоспалительных препаратов: они позволяют ликвидировать болевой синдром, снять воспалительный процесс (которому подвергается нервный корешок при сдавлении), уменьшить отек в области нервного корешка. Их этой группы препаратов чаще применяют Ксефокам, Ибупрофен, Ревмоксикам, Диклофенак (Диклоберл, Наклофен, Вольтарен, Раптен рапид и другие). Причем существуют различные формы этих лекарственных средств (мази, гели, таблетки, капсулы, инъекции, пластыри), позволяющие использовать их как местно, так и внутрь;
  • миорелаксантов: Тизанидин (Сирдалуд), Мидокалм. Они используются для снятия выраженного мышечного напряжения;
  • витаминов группы В (Комбилипен, Мильгамма, Нейрорубин, Нейровитан и другие) в связи с их положительным действием на структуры периферической нервной системы, а также с обезболивающим действием;
  • сосудистых средств, позволяющих улучшить кровоток (а значит, и питание нервных корешков), обеспечить оптимальный венозный отток и ликвороциркуляцию: Курантил (Дипиридамол), Пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты, Ницерголин, Кавинтон, Эскузан, Детралекс, Веноплант и другие;
  • противоотечных препаратов: L-Лизина эсцинат, Цикло-3-форт, Диакарб;
  • медикаментозных блокад (эпидуральных, крестцовых) с использованием анестетиков (Лидокаин) и гормонов. Они могут быть весьма эффективными для снятия болевого синдрома и отека.

Наряду с медикаментозным лечением используют физиопроцедуры. Их спектр довольно разнообразен: это и электрофорез с различными препаратами, и воздействие синусоидальными модулированными токами (амплипульс), и грязелечение, и магнитотерапия. Подбор методики должен осуществляться индивидуально с учетом противопоказаний к конкретной процедуре.

Больным со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника показаны сеансы массажа. Комплексы лечебной физкультуры в ряде случаев позволяют снизить выраженность болевого синдрома и улучшить самочувствие.

Оперативное лечение проводят при неэффективности консервативного, нарастании неврологической симптоматики, появлении парезов, нарушении функций тазовых органов, в запущенных случаях при позднем обращении.

Цель хирургического вмешательства – освободить корешки спинномозговых нервов от сдавления. На сегодняшний день проводят как открытые обширные операции, так и эндоскопические, с минимальными разрезами тканей. Среди всех методик оперативного лечения наиболее применяемыми являются:

  • декомпрессионная ляминэктомия: операция заключается в удалении части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, что способствует расширению позвоночного канала и устранению сдавления корешков спинного мозга. Это самый ранний метод оперативного лечения, достаточно травматичный;
  • стабилизирующие операции: обычно проводят в дополнение к предыдущей для усиления опорной функции позвоночника. Используют специальные металлические пластины (скобы), с помощью которых укрепляют позвоночный столб после декомпрессионной ляминэктомии;
  • микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации: этот вид оперативного вмешательства обеспечивает укрепление позвоночного столба после устранения стеноза с сохранением возможности сгибания и разгибания позвоночника, что более физиологично, чем обычная стабилизирующая операция;
  • в том случае, если стеноз позвоночного канала вызван грыжей диска, то помогают операции по удалению грыжи (в частности микродискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация ядра пораженного диска). В некоторых случаях их необходимо сочетать с ламинэктомией.

Вид и объем оперативного вмешательства определяются индивидуально, в зависимости от причин и клинических особенностей стеноза позвоночного канала поясничного отдела у данного больного. В большинстве случаев оперативное лечение обеспечивает выздоровление. Немаловажную роль играет правильное поведение больного в послеоперационном периоде, щадящий режим (касательно нагрузок для спины) и четкое выполнение реабилитационных мероприятий.

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела – это заболевание, которое проявляет себя болями в спине и ногах, ограничением передвижения из-за болей, а иногда нарушением мочеиспускания и слабостью в мышцах (парезами). Заболевание требует незамедлительного обращения за медицинской помощью, поскольку в ряде случаев больной нуждается не только в консервативном, но и в оперативном лечении.

источник

Если у пациента диагностирована грыжа L5-S1 и стеноз позвоночного канала или выпячивание в другом сегменте, «золотой стандарт» лечения включает 2 этапа:

  1. Выполнение микродискэктомии или открытой дискэктомии в сочетании с установкой транспедикулярных имплантов.
  2. Стабилизация позвоночника титановым кейджем.

При своевременном проведении операции пациенты имеют высокие шансы на полное выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Принципы лечения стеноза позвоночного канала в поясничном отделе:

  • минимальный курс– 6 недель;
  • в острых состояниях показан постельный режим 14 дней;
  • при тяжелой клинике носят корсет, вытягивают позвоночник;
  • лекарства назначают для устранения симптомов стеноза, нормализации питания и регенерации тканей;
  • после снятия острых симптомов назначают водные процедуры, гимнастику, массаж, другие методы физиотерапии.

Во время лечения и реабилитации запрещено нагружать спину, активно двигаться, резко наклонятся, разгибаться, поворачиваться, вставать. Нельзя долго ходить, стоять, работать с вибрационными инструментами/машинами, принимать горячие ванны, переохлаждаться. Рекомендуется оформить больничный лист, перейти на легкую работу согласно советам врача.

Что делать, чтобы устранить стеноз позвоночного канала поясничного отдела и облегчить состояние пациента, врачи определяют только после тщательного обследования больного и определения формы патологии.

Консервативное лечение стеноза позвоночника поясничного отдела без операции возможно в случае легкого течения болезни с относительным сужением канала.

Терапию назначает невролог, вертебролог. Лекарства способны облегчить симптомы. Медпрепараты устраняют причины стеноза, если сужение вызвано инфекцией, воспалением внутриканальных тканей, позвоночных сочленений. В случае заражения применяют антибиотики, противобактериальные средства после лабораторного подтверждения вида и чувствительности патогенов. При ревматических болезнях лечат согласно методам антиревматической программы.

В схемы лечения поясничного стеноза включают:

  • периферические сосудорасширяющие средства (вазодилататоры);
  • противовоспалительные нестероидные препараты;
  • глюкокортикостероиды;
  • усилители кровотока;
  • миорелаксанты (для расслабления мышечного спазма);
  • болеутоляющие (наркотические/ненаркотические анальгетики, спазмолитики);
  • диуретики (способствуют нормализации давления, снятию отека);
  • антидепрессанты.

Купируют боль нейромышечной блокадой (уколом), назначают таблетки, мази, растирки, компрессы с лечебной грязью. Для улучшения иммунитета показан прием витаминно-минеральных препаратов. С разрешения врача действие лекарств дополняют методами народной медицины, гомеопатией. Природные вещества подбирают персонально с учетом индивидуальных противопоказаний.

Оперативные методы подбирает нейрохирург. Хирургическое лечение направлено на прямое устранение компрессии (сдавливания) внутриканальных тканей.

Вид операции Пояснение методики
Дискэктомия Удаляется протрузия/грыжа межпозвонкового диска
Микродекомпрессия Резекция (частичное срезание) суставных отростков
Декомпрессивная ламинэктомия Удаляют часть позвонка, который вдавливается во внутриканальное пространство. Может осложниться нестабильностью хребтового сочленения
Стабилизация хребта Смещенные позвонки возвращают в нормальное положение, фиксируют пластиной
Межостистая фиксация Отростки «раздвигают» имплантом, увеличивая между ними просвет. После операции часто стеноз рецидивирует

Только врач может определить, какая операция эффективна для лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела.

ЛФК, включающую специальные упражнения, при стенозе позвоночного канала поясничного отдела назначают в фазе затухания острой стадии, а также за 3 месяца до планируемой операции и во время реабилитации. ЛФК помогает улучшить кровообращение, снять мышечное напряжение в пояснице, укрепить мускульные волокна. Комплекс упражнений и интенсивность нагрузки подбирают персонально в зависимости от вида болезни.

Название Исходное положение Техника выполнения Кратность
Вытягивание позвоночника Сидя, стоя Спину держат ровно, руки поднимают вверх, макушкой «тянуться» к потолку 1―6 раз/сутки по 3 минуты
Приседания Ноги на ширине плеч, разрешено держаться за опору С ровной спиной приседают, насколько позволяют суставы 1―3 р./день по 1―5 раз
Напряжение мышц Коленно-локтевая поза, ноги разведены немного Одновременно напрягают спинные мускулы и сжимают суставы стоп. Через минуту расслабляют До 3 раз/день по 5―10 р.
Ножницы Лежа на спине, руки в замке за головой Приподнимают верхнюю часть туловища и одновременно скрещивают ноги, поочередно ставя вверх правую/левую стопу Начинают с минимальных нагрузок
Подтягивание ног Лежа на спине, руки разводят, ладони поворачивают в пол Выдыхают с одновременным прижатием коленей к груди. Через 10 секунд расправляются 10 раз/день
Распрямление позвоночника Стоя у стенки с прижатой к ней поясницей, затылком, лопатками, ладонями. Ступни на ширине плеч Максимально прижать к опоре хребет, медленно поворачивать голову вправо/влево. После упражнения ровно полежать без движений 1―3 раза день
  • Нестероидные лекарственные средства. Они позволяют снять воспаление со сдавленного нервного корешка и уменьшить отек, убрать болевые ощущения. Форма, в которой нестероидные препараты предстоит употреблять пациенту, обговариваются индивидуально;
  • Витамины группы В. Они положительно действуют на структуры периферической нервной системы, при этом обезболивая воспаленные участки;
  • Миорелаксанты. Группа лекарственных препаратов, используемая для снятия напряжения с мышц;
  • Средства для улучшения кровотока;
  • Противоотечные препараты;
  • Блокады с лидокаином и гормонами. Они снимают боль и отечность.

Прогноз на выздоровление

Сужение поясничного отдела канала относится к хроническим медленно прогрессирующим спондилопатиям. Стеноз периодически обостряется при инфекционных болезнях, чрезмерных нагрузках. Полное перекрытие просвета невозможно. Иногда симптомы проходят самостоятельно.

При поясничном стенозе выздоровление наступает у 95% пациентов при своевременном начале лечения адекватными методами. У вторичной формы прогноз хуже, пока не устраниться причина болезни. В запущенных случаях функции поврежденных нервов и спинномозгового вещества не восстанавливаются. Это приводит к развитию тяжелых осложнений, ухудшающих качество жизни больного.

Профилактика

Выяснив, что такое стеноз позвоночного канала в поясничном отделе и от чего он возникает, удается определить способы профилактики патологии. Желательно равномерно распределять нагрузку на позвоночник, избегать спортивных травм, падений. Во время переноса/подъема тяжестей необходимо соблюдать технику выполнения работы и безопасности. Запрещено сверх нормы нагружать область хребта.Надо контролировать осанку.

Стеноз позвоночного канала причины симтомы тактика лечения

К общей профилактике относят рациональное питание, ежедневную зарядку (с учетом состояния здоровья), дыхательную гимнастику, отказ от вредных привычек. Такие меры стимулируют метаболизм, улучшают клеточное питание, циркуляцию крови, лимфы, спинномозговой жидкости. Это предупреждает основные причины болезней позвоночника, нервной системы.

Лечебная гимнастика при установленном стенозе позвоночного канала поясничного отдела поможет предупредить прогрессирование болезни, улучшив состояние мышц спины.

источник

Чтобы предотвратить развитие стеноза позвоночного канала, необходимо соблюдать следующие правила:

  • избегать поднятия тяжестей;
  • следить за осанкой;
  • заниматься лечебной гимнастикой;
  • делать массаж поясничного отдела;
  • исключить вредные привычки;
  • дважды в год посещать ортопеда или вертебролога.

Стеноз поясничного отдела позвоночника бывает врожденным и приобретенным. Основными признаками патологии являются боли в пояснице, слабость в ногах, нарушение походки и снижение рефлексов. На начальных этапах эффективна консервативная терапия и восстанавливающие процедуры.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector