Структурные изменения в проксимальном отделе тазобедренного сустава

ЭМБРИОЛОГИЯ

К 6-й неделе эмбрионального развития у зародыша контурируется головка бедренной кости, окруженная телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. На 7-й неделе между уплощенной вертлужной впадиной и головкой бедренной кости формируется суставная щель, связка головки и поперечная связка вертлужной впадины; на 9-й нед. полость Т. с. в основном уже сформирована.

Сосудистые лакуны вокруг закладки Т. с. появляются на 5-й неделе, на 6-й неделе формируется центральная артерия конечности, с 7-й по 10-ю неделю сосуды образуют в капсуле первичную сосудистую сеть.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Нервные стволы проникают в закладку конечности на протяжении 4—6-й недели. Первые нервные сплетения в капсуле формируются к концу 5-го месяца, а на 6-м и 7-м месяце появляются многообразные концевые рецепторы.

Список сокращений

ТБС – тазобедренный сустав

ЭП – эндопротезирование

VAS – визуально-аналоговая шкала.

д.м.н. – доктор медицинских наук

Структурные изменения в проксимальном отделе тазобедренного сустава

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

НИИ­– Научно-исследовательский институт

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

РИД – радиоизотопная диагностика

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РФ – Российская Федерация

УЗИ – ультразвуковое исследование

АНАТОМИЯ

Рис. 1. Схематическое изображение правого тазобедренного сустава: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид спереди (суставная полость вскрыта); 1 — лобково-бедренная связка; 2 — малый вертел; 3 — большой вертел; 4 — подвздошно-бедренная связка; 5 — сухожилие прямой мышцы бедра; 6 — седалищно-бедренная связка; 7 — головка бедренной кости; 8 — связка головки бедренной кости; 9 — вертлужная губа.

Рис. 1. Схематическое изображение правого тазобедренного сустава: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид спереди (суставная полость вскрыта); 1 — лобково-бедренная связка; 2 — малый вертел; 3 — большой вертел; 4 — подвздошно-бедренная связка; 5 — сухожилие прямой мышцы бедра; 6 — седалищно-бедренная связка; 7 — головка бедренной кости; 8 — связка головки бедренной кости; 9 — вертлужная губа.

Рис. 11. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава при верхнем вывихе бедренной кости: вертлужная впадина (указана стрелкой) пуста, головка бедренной кости смещена вверх до уровня тела подвздошной кости.

Т. с. является разновидностью шаровидного сустава (рис. 1). В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение — отведение, вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Головка бедренной кости имеет форму эллипсоида, реже сфероида или шара, покрыта гиалиновым хрящом, толщина к-рого на верхнем полюсе, испытывающем наибольшее давление по вертикали, достигает 1,5—3,0 мм, а ближе к краям истончается. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых составляет 126—130°.

Вертлужная впадина — место соединения 3 костей — подвздошной, лобковой и седалищной. Диаметр ее 47—55 мм, радиус кривизны 23—28 мм, площадь поверхности 33—49 мм2. В передненижнем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli).

У человека при прямостоянии центр тяжести находится на линии, проходящей спереди от поперечной оси Т. с. Давление тяжести туловища и органов брюшной полости направлено через верхние отделы вертлужных впадин на головки бедренных костей. Давление почвы или опоры при ходьбе, беге или прыжке передается через нижнюю конечность на головку бедренной кости и вертлужную впадину.

Капсула Т. с. простирается от краев хрящевой губы (labium асе-tabulare) вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости. Сзади капсула идет к вертлужной ямке, оставляя заднюю сторону шейки бедренной кости наполовину открытой.

Связочный аппарат представлен четырьмя связками, укрепляющими капсулу сустава, и двумя внутрисуставными. Внесуставные связки Т. с.; подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) начинается от подвздошной кости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к межвертельной линии, обеспечивает вертикальное положение тела, вместе с мышцами препятствует опрокидыванию таза назад и ограничивает его боковые движения при ходьбе;

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

лобково-бедренная связка (lig. pubofe-morale) идет от нижнелатеральной поверхности верхней ветви лобковой кости и переднемедиального края вертлужной впадины к межвертельной линии бедренной кости, вплетаясь в капсулу Т. с.; седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora-1е) укрепляет задний отдел суставной капсулы, простираясь от края вертлужной впадины по всему протяжению седалищной кости к меж-вертельной линии и переднему краю большого вертела бедра; в толще суставной капсулы пучки волокон образуют круговую зону (zona orbicularis), окружающую медиальный отдел шейки бедренной кости.

Рис. 2. Схема иннервации тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — добавочный запирательный нерв; 2 — бедренный нерв; 3 — запирательный нерв; 4 — запирательная артерия; 5 — бедренная артерия; 6 — ветвь бедренного нерва для гребешковой мышцы; 7— ветвь запирательного нерва к надкостнице; 8 — ветвь запирательного нерва к суставу; 9 — ветви запирательного нерва; 10 — мышечная ветвь бедренного нерва; 11 — ветвь бедренного нерва к надкостнице; 12 — суставная ветвь бедренного нерва; 13 — соединительная ветвь бедренного нерва с запирательным нервом); б — вид сзади (1, 3, 4 — мышечные ветви седалищного нерва; 2 — ветви к суставу от мышечных ветвей; 5 — внутренняя половая артерия; 6 — половой нерв; 7 — задний кожный нерв бедра; 8 — нижний ягодичный нерв; 9 — седалищный нерв; 10 — верхний ягодичный нерв; 11 — верхняя ягодичная артерия).

Рис. 2. Схема иннервации тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — добавочный запирательный нерв; 2 — бедренный нерв; 3 — запирательный нерв; 4 — запирательная артерия; 5 — бедренная артерия; 6 — ветвь бедренного нерва для гребешковой мышцы; 7— ветвь запирательного нерва к надкостнице; 8 — ветвь запирательного нерва к суставу; 9 — ветви запирательного нерва; 10 — мышечная ветвь бедренного нерва; 11 — ветвь бедренного нерва к надкостнице; 12 — суставная ветвь бедренного нерва; 13 — соединительная ветвь бедренного нерва с запирательным нервом); б — вид сзади (1, 3, 4 — мышечные ветви седалищного нерва; 2 — ветви к суставу от мышечных ветвей; 5 — внутренняя половая артерия; 6 — половой нерв; 7 — задний кожный нерв бедра; 8 — нижний ягодичный нерв; 9 — седалищный нерв; 10 — верхний ягодичный нерв; 11 — верхняя ягодичная артерия).

Иннервация осуществляется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами, ветви к-рых вместе с суставными ветвями нервных сплетений надкостницы и сосудистых нервных сплетений формируют широкопетлистое нервное сплетение фиброзной мембраны п связанное с ним соединительными ветвями сплетение в толще синовиальной мембраны (рис. 2).

Рис. 3. Схема кровоснабжения тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — общая подвздошная артерия; 2 — анастомозы между ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — ветвь бедренной артерии; 5 — запирательная артерия; 6 — ветвь запирательной артерии; 7 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — бедренная артерия; 10, 11, 12 — ветви латеральной артерии, огибающей бедро, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных артерий); б — вид сзади (7, 2,3 — ветви верхней ягодичной артерии, анастомозирующие с ветвями медиальной артерии, огибающей бедро; 4 — ветвь нижней ягодичной артерии; 5, 6, 8 — ветви медиальной артерии, огибающей бедро; 7 — анастомоз между внутренней лобковой и запирательной артериями; 9 — соединительная ветвь из мышечной ветви нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь внутренней половой артерии, проходящей на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 11 — нижняя ягодичная артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — нижняя ветвь верхней ягодичной артерии; 14 — верхняя ветвь верхней ягодичной артерии; 15 — верхняя ягодичная артерия).

Рис. 3. Схема кровоснабжения тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — общая подвздошная артерия; 2 — анастомозы между ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — ветвь бедренной артерии; 5 — запирательная артерия; 6 — ветвь запирательной артерии; 7 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — бедренная артерия; 10, 11, 12 — ветви латеральной артерии, огибающей бедро, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных артерий); б — вид сзади (7, 2,3 — ветви верхней ягодичной артерии, анастомозирующие с ветвями медиальной артерии, огибающей бедро; 4 — ветвь нижней ягодичной артерии; 5, 6, 8 — ветви медиальной артерии, огибающей бедро; 7 — анастомоз между внутренней лобковой и запирательной артериями; 9 — соединительная ветвь из мышечной ветви нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь внутренней половой артерии, проходящей на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 11 — нижняя ягодичная артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — нижняя ветвь верхней ягодичной артерии; 14 — верхняя ветвь верхней ягодичной артерии; 15 — верхняя ягодичная артерия).

Кровоснабжение осуществляется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость (аа. circumflexae femoris med. et lat.) и запирательной артерией (a. obturatoria), отдающей ветви к головке и шейке бедренной кости, а также к вертлужной впадине (рис. 3). Непостоянные ветви идут от первой прободающей (a.

Задняя ветвь запирательной артерии (r. posterior a. obturatoriae) кровоснабжает вертлужную впадину, жировую подушку, поперечную связку вертлужной впадины и прилежащие отрезки хрящевой губы, медиальный и нижнемедиальный отделы суставной капсулы и связку головки бедра, по к-рой сосуды проникают в верхний отдел головки. В фиброзной мембране капсулы Т. с. сосуды образуют крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с более густой сетью синовиальной мембраны.

Отток крови от Т. с. осуществляется в основном через медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, в бедренную вену и через ветви запирательной вены во внутреннюю подвздошную вену.

Рис. 12. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава при передненижнем вывихе бедра: вертлужная впадина (указана стрелкой) пуста, головка бедренной кости смещена вниз до уровня нижней ветви лобковой кости.

Лимф, сосуды, идущие по ходу кровеносных, собирают лимфу от расположенных в синовиальной мембране глубокой и двух поверхностных сетей лимф, капилляров и направляются спереди к наружным подвздошным, сзади — к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия. В образовании Т. с. участвуют кости, имеющие неправильную форму, к-рые дают сложную проекционную рентгенол. картину; она может еще более усложняться при деформациях сустава, изменениях положения исследуемого, в т. ч. и вследствие небрежной укладки при рентгенографии.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава в норме у детей разного возраста: а — в возрасте 3,5 лет; б — в возрасте 7 лет; в — в возрасте 11 лет; г — в возрасте 15 лет; 1 — Y-образный хрящ; 2 ядро окостенения большого вертела; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — ядро окостенения головки бедренной кости; 5 — крыша вертлужной впадины.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава в норме у детей разного возраста: а — в возрасте 3,5 лет; б — в возрасте 7 лет; в — в возрасте 11 лет; г — в возрасте 15 лет; 1 — Y-образный хрящ; 2 ядро окостенения большого вертела; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — ядро окостенения головки бедренной кости; 5 — крыша вертлужной впадины.

При рентгенол. исследовании следует также учитывать возрастные особенности костей, составляющих тазобедренный сустав, связанные со структурными преобразованиями, к-рые определяются при рентгенологическом исследовании и расцениваются как возрастная норма (рис. 4).

У новорожденных хрящевая головка бедренной кости имеет правильную шаровидную или овальную форму. Ядро окостенения в ней появляется в первом полугодии и энергично растет по направлению к связке головки, увеличиваясь примерно в 10 раз к 5—6-летнему возрасту. Шейка бедренной кости растет до 20 лет; в первые годы жизни особенно увеличиваются ее нижняя и задняя стороны. Ше-ечно-диафизарный угол составляет у детей первых месяцев в среднем 140°.

Вертлужную впадину у новорожденных образуют тела подвздошной, седалищной и лонной костей и соединяющий их Y-образный хрящ. В первые годы жизни усиленно растет костная «крыша» впадины, к 4 годам формируется выступ по ее наружному краю. К 9 годам происходит частичное синостозирование подвздошной и лобковой костей и полное — лобковой и седалищной. К 14—15 годам у девочек и к 15— 17 годам у мальчиков в зоне вертлужной впадины происходит полное синостозирование всех костей.

Рис. 5. Схематическое изображение левого тазобедренного сустава с нанесенными на нем ориентирами для выявления смещения костей: 1 — прямая линия, проведенная через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; 2 — горизонтальная линия (Хилгенрейнера), проведенная через симметричные участки Y-образного хряща обоих тазобедренных суставов; 3 — вертикальная линия (Омбре-данна) от наружного края свода вертлужной впадины; 4 — «фигура полумесяца»; 5 — дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и внутреннему краю шейки бедренной кости; б — «фигура слезы»: 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — У-об-разный хрящ; а—угол, образованный прямыми 1 и 2.

Рис. 5. Схематическое изображение левого тазобедренного сустава с нанесенными на нем ориентирами для выявления смещения костей: 1 — прямая линия, проведенная через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; 2 — горизонтальная линия (Хилгенрейнера), проведенная через симметричные участки Y-образного хряща обоих тазобедренных суставов; 3 — вертикальная линия (Омбре-данна) от наружного края свода вертлужной впадины; 4 — «фигура полумесяца»; 5 — дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и внутреннему краю шейки бедренной кости; б — «фигура слезы»: 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — У-об-разный хрящ; а—угол, образованный прямыми 1 и 2.

Для определения по рентгенограмме соотношений костей в Т. с. предложено несколько ориентиров, связанных с анатомическими образованиями, и геометрических построений (рис. 5): «фигура слезы», образованная внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины, «фигура полумесяца», образованная бороздой между задним участком полулунной поверхности и телом седалищной кости;

вертикальная линия (Омбреданна), проведенная через наружный край свода вертлужной впадины; угол а, образованный горизонтальной линией, проведенной через симметричные участки Y-образного хряща с обеих сторон, и линией, проходящей через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости.

Термины и определения

Рис. 13. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава при заднем вывихе бедренной кости с переломом верхнего края вертлужной впадины: стрелкой указан отломок стенки вертлужной впадины.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене тазобедренного сустава на искусственный

Операция по T.Paavilainen – вариант укорачивающей остеотомии бедра, применяющейся при врожденном вывихе

Корригирующие остеотомии – операции, направленные на репозиционирование суставных поверхностей

Краниальное смещение – положение центра ротации головки эндопротеза выше истинного

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости
пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения
дефицита костной ткани (костного дефекта)

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации

Рис. 14. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава при центральном переломо-вывихе: внутренняя стенка вертлужной впадины (1) сломана и смещена внутрь, головка бедренной кости (2) выстоит в полость таза.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся
костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и
рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в
месте патологического контакта.

Диспластический коксартроз — это
дегенеративно-дистрофическое заболевание вследствие врожденного
недоразвития тазобедренного сустава (дисплазии тазобедренного сустава),
при котором деформация суставных концов костей проявляется в изменении
формы и глубины вертлужной впадины, изменении шеечно-диафизарного угла и
проксимального отдела бедренной кости [1,2].

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  • Рекомендована оценка общего состояния, роста и массы тела [6,14,27,29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2 )

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

– Врачи травматологи-ортопеды

– Администраторы лечебных учреждений

– Юристы

– Пациенты

Методы, используемые для сбора/выбора доказательств

Систематический поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций
являются релевантные англоязычные публикации в электронной текстовой
базе данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE,
систематические обзоры и мета-аналитические материалы о
рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Coсhrane,
клинические рекомендаци Американской Академии Ортопедических Хирургов
(AAOS) по лечению гонартроза, основывающихся на принципах доказательной
медицины, рекомендации по лечению пациентов с артрозом тазобедренного
сустава Международного Общества Изучения Остеоартрита (OARSI),
рекомендаций Европейской Антиревматической Лиги (EULAR) по лечению
пациентов с артрозом тазобедренного сустава, а также статьи в ведущих
специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по
данной тематике. Глубина поиска составляет 25 лет.

При осмотре больного с поражением Т. с. выявляют нарушение осанки и изменения опорно-двигательного аппарата в целом; определяют степень удлинения или укорочения конечности, ее положение по отношению к тазовому поясу, объем активных и пассивных движений в суставе. В области сустава определяют наличие деформаций (анкилоз, контрактура), изменение контуров, объема и формы сустава, его кожной температуры, а также патол. изменения кожи (гиперемия, рубцы, изъязвления, свищи).

Нормальным считают строго горизонтальное положение таза (в положении стоя), перпендикулярное к нему расположение бедер и умеренный поясничный лордоз (см.). При сгибательной контрактуре Т. с. и перпендикулярной установке бедра резко увеличивается поясничный лордоз за счет наклона таза кпереди. Это особенно хорошо выявляется при исследовании больного в положении лежа на спине на плоской твердой поверхности.

Для определения угла контрактуры здоровую ногу сгибают, устраняя таким образом лордоз, при этом бедро на больной стороне переходит в положение сгибания. Этот угол соответствует углу сгибательной контрактуры. При наличии приводящей или отводящей контрактуры Т. с. установить бедра параллельно продольной оси туловища возможно лишь при боковом наклоне таза.

Рис. 6. Больная с поражением левого тазобедренного сустава (положительный симптом Тренделенбурга): больная стоит на пораженной ноге, при этом ягодичная складка на противоположной стороне опущена.

Рис. 6. Больная с поражением левого тазобедренного сустава (положительный симптом Тренделенбурга): больная стоит на пораженной ноге, при этом ягодичная складка на противоположной стороне опущена.

О деформации в пределах шейки и головки бедренной кости судят по ряду клин, признаков, прежде всего по соотношению абсолютной и относительной длины конечности. Если абсолютная длина (от верхушки большого вертела до надколенника или лодыжки) с обеих сторон одинакова, а относительная (от передневерхней ости подвздошной кости до надколенника) на стороне поражения укорочена, предполагают смещение головки бедренной кости вверх или варусную деформацию шейки.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

О поражении Т. с. можно судить по наличию симптома Тренделенбурга; больного просят встать на больную ногу, согнув здоровую; при этом таз наклоняется в здоровую сторону. Зрительно изменение положения (перекос) таза воспринимается по снижению передневерхней ости и ягодичной складки на здоровой стороне (рис. 6).

Для выявления деформации в области Т. с. используют также несколько ориентиров. Наиболее часто применяются следующие. Линия Розера — Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся точкой седалищного бугра. В норме при согнутом бедре под углом 135° большой вертел располагается на этой линии. При вывихе бедра и варусной деформации шейки большой вертел смещается выше нее.

Треугольник Брайента составлен следующими линиями: через вершину большого вертела проводят вертикальную линию (в положении больного на спине — горизонтальную) и из передней верхней ости опускают на нее перпендикуляр; третью линию ведут от передней верхней ости к вершине большого вертела. Образуется равнобедренный прямоугольный треугольник.

Пальпация области Т. с. имеет целью выявление болезненных точек. Наиболее доступными для пальпации сустава являются области непосредственно ниже средней трети пупартовой связки, позади и несколько выше большого вертела. Болезненность в Т. с. выявляют также постукиванием по пятке вытянутой ноги или по большому вертелу, одновременным давлением руками на оба больших вертела, осуществлением пассивных ротационных движений в суставе.

При исследовании объема движений в Т. с. исходят из следующих нормальных показателей: разгибание (движение назад) — 10—15°, сгибание (движение вперед) — 120— 130°, отведение — 40—45°, приведение — 25—30°, ротация наружу — 45° и внутрь — 40°. Ротационные движения исследуют при положении пациента на спине и на животе.

Большую роль в постановке диагноза играет рентгенол. исследование.

Рис. 7. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава в норме (прямая проекция): а — без ротации бедра кнутри (изображение большого вертела наслаивается на изображение шейки бедренной кости); б — с ротацией бедра внутрь на 20° (шейка и большой вертел бедренной кости видны раздельно); 1 — область наслоения изображения большого вертела на изображение шейки бедренной кости; 2 — большой вертел; 3 —шейка бедренной кости.

Рис. 7. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава в норме (прямая проекция): а — без ротации бедра кнутри (изображение большого вертела наслаивается на изображение шейки бедренной кости); б — с ротацией бедра внутрь на 20° (шейка и большой вертел бедренной кости видны раздельно); 1 — область наслоения изображения большого вертела на изображение шейки бедренной кости; 2 — большой вертел; 3 —шейка бедренной кости.

Перед съемкой Т. с. в стандартной переднезадней проекции следует, по возможности, выпрямить поясничный лордоз, для чего ноги больного сгибают в коленных и тазобедренных суставах, затем выравнивают положение таза так, чтобы передние верхние подвздошные ости располагались симметрично в одной горизонтальной плоскости.

В таком положении таз фиксируют, здоровую ногу разгибают, больная же нога может оказаться при этом согнутой, а иногда отведенной или приведенной. Если сохранены ротационные движения, то для получения правильного изображения шейки бедренной кости конечность необходимо ротировать внутрь на 15—20° из исходного положения стопы в сагиттальной плоскости (рис. 7). Центральный луч направляют на 3—4 см кнаружи от середины паховой связки.

Для получения изображения тел подвздошной, седалищной и лонной костей, образующих вертлужную впадину, а также для определения положения головки бедренной кости при вывихах производят съемку в дополнительной, полубоковой (косой), проекции, для чего больного укладывают на спину и поворачивают на 50—60° в сторону исследуемого сустава.

Рис. 8. Рентгенограмма тазобедренного сустава в норме при укладке по Лауэнштейну.

Рис. 8. Рентгенограмма тазобедренного сустава в норме при укладке по Лауэнштейну.

Для получения профильного изображения головки и шейки бедренной кости пользуются укладкой по Лауэнштейну, для чего бедро отводят и предельно ротируют кнаружи (рис. 8).

Название порока развития, повреждения, заболевания,
опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Основные клинические проявления

Данные специальных методов исследования
(рентгенологических, лабораторных, гистологического и др.)

Методы лечения

Пороки развития

Врожденная coxa vara

Широкое стояние ног (П-по-зиция), «утиная» походка,
положительный симптом Тренделенбурга — Дюшенна; определяется приведение и
наружная ротация бедра, внутренняя ротация и отведение бедра ограничены;
нарушен треугольник Брайента, большой вертел располагается выше линии Розера
— Нелатона, линия Шема-кера смещена

Рентгенол. исследование
на обзорной рентгенограмме — увеличение вертлужной впадины, размеров большого
вертела, эпифизарная ростковая зона расположена вертикально, расширена, шеечно-диа-физарный
угол уменьшен

Консервативные методы (эффективны только при ранней
диагностике): массаж мышц бедра и таза, длительный постельный режим с
вытяжением за бедро; леч. гимнастика; препараты кальция, фосфора и общая
антирахи-тическая терапия в сочетании с физиотерапией и сан.-кур. лечением.
Оперативное лечение у детей старше 12 лет и у взрослых сводится к
реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения
порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии

Врожденная соха valga

Ограничение отведения бедра, положительный симптом
Тренделенбурга — Дюшенна, признаки вывиха бедра отсутствуют, удлинение
конечности, низкое стояние большого вертела

Рентгенол. исследование — увеличение
шеечно-диафизарного угла, эпифизарная ростковая зона приближается к
горизонтальной линии, резко выраженная антетор-сия, недоразвитие вертлужной
впадины, смещение головки бедренной кости проксимально (без вывиха)

При функциональных нарушениях, обусловленных децентрацией
головки бедренной кости, показаны различные варианты варизирующей остеотомии

Врожденный вывих бедра

Ограничение отведения и внутренней ротации бедра,
укорочение ноги, положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна,
несимметричность кожных складок на бедрах, большой вертел смещен кверху и расположен
выше линии Розера — Нелатона, линия Шема-кера смещена, отмечаются
положительный симптом Маркса, сгибательная контрактура тазобедренного
сустава, гипотрофия мышц на стороне вывиха, перекос таза и сколиотическая
осанка, при двустороннем вывихе — «утиная» походка и выраженный поясничный
лордоз

Рентгенол. исследование — признаки дисплазии
тазобедренного сустава, антеторсия шейки бедренной кости, расположение
головки вне вертлужной впадины, подтверждаемое при артрографии

Консервативное лечение (показано при вправимых вывихах):
разведение бедер с помощью подушек и разводящих шин, леч. гимнастика, массаж
ягодичных мышц и мышц бедра. Оперативное лечение (при невозможности закрытого
вправления вывиха) включает операции на вертлужной впадине и проксимальном конце
бедренной кости: открытое вправление головки бедренной кости, углубление
вертлужной впадины с использованием амниотического колпачка, операции
Солтера, Киари, резекцию бедренной кости с целью низведения ее головки,
нек-рые паллиативные операции, а также арт-родез; в ряде случаев эти операции
сочетают с предварительным скелетным вытяжением, способствующим низведению
головки бедренной кости

Врожденный подвывих бедра

Клинические признаки те же, что и при врожденном вывихе
бедра, но менее выражены

Рентгенол. исследование — определяются признаки
дисплазии тазобедренного сустава, головка бедренной кости частично
расположена в вертлужной впадине. При артрографии выявляется недостаточность
покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины

Консервативное лечение то же, что и при врожденном вывихе
бедра. Оперативное лечение такое же, как при врожденном вывихе бедра, но
исключено низведение головки бедренной кости

Дисплазия тазобедренного сустава

Ограничение отведения и внутренней ротации бедра, возможно
сочетание с другими пороками развития опорно-двига-тельного аппарата

Рентгенол. исследование — на обзорной рентгенограмме
тазобедренных суставов определяется различной степени сглаженность вертлужной
впадины, недоразвитие костных структур, увеличение размеров головки бедренной
кости и ее несоответствие входу в вертлужную впадину, однако данных,
подтверждающих вывих или подвывих бедра, нет. На аксиальных снимках — вальгусное
или варусное положение проксимального конца бедренной кости, антеторсия ее
шейки

Консервативное лечение: различные способы разведения ног с
помощью прокладок между ногами ребенка; разводящие шины Волкова, Виленского;
функциональное лечение — ползание с разведенными ногами.
Оперативное лечение: операции, направленные на углубление вертлужной впадины,
в основном за счет создания ее «крыши» (операции Солтера, Киари и их
модификации), операции, на проксимальном конце бедренной кости с целью
устранения антеторсии, вальгусной и варусной деформации шейки (остеотомии)

Повреждения

Закрытые повреждения

Травматический вывих бедра

1 Сильная боль в тазобедренном суставе, при сочетании с
[другими повреждениями возможен травматический шок, актив-

Рентгенол. исследование — отсутствие головки бедренной кости в
вертлужной впадине, она проецируется выше, ниже или медиаль-

Под наркозом производят закрытое ручное вправление вывиха
с последующей рентгенографией; после вправления накладывают кокситную
гипсовую

ные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных
движений — пружинящее сопротивление; вынужденное фиксированное положение
нижней конечности: при подвздошном (задневерхнем) вывихе нога немного
согнута, приведена и ротирована внутрь, укорочена, при седалищном
(задненижнем) — резко согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована
внутрь, укорочена, при надлобковом (передневерхнем) вывихе нога разогнута,
немного отведена и ротирована кнаружи, укорочена, при запирательном вывихе
(головка у запирательного отверстия таза) нога согнута, отведена и ротирована
кнаружи, не укорочена; при центральном вывихе — невозможность активных и
пассивных движений, нерезкая наружная ротация, укорочение ноги

но от вертлужной впадины; при сопутствующем переломе
головки бедренной кости видна полулунная тень отломка верхнего или нижнего ее
полюса. При вывихе бедра в сочетании с переломом края вертлужной впадины на
рентгенограмме видна серповидная, полулунная или клювовидная тень отломка.
Перелом вертлужной впадины кон-турируется в виде щели с зазубренными краями,
головка бедренной кости смещена медиально, иногда в щель перелома впадины,
линия Шентона нарушена. Перелом вертлужной впадины часто сопровождается
переломом подвздошной, седалищной и лобковой костей. При цистографии с тугим
заполнением мочевого пузыря тень пузыря смещена в противоположную перелому
сторону забрюшинной гематомой, образовавшейся вокруг вертлужной впадины

повязку или скелетное вытяжение на 3— 4 нед., затем
разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в течение 5 — б мес.;
назначают тепловые ванны, массаж мышц тазового пояса, ЛФК, плавание. При
переломовыви-хах отломки головки бедренной кости удаляют, производят открытое
вправление, артродез или эндопротезирование в зависимости от степени повреждения
головки; отломок заднего края вертлужной впадины подлежит открытой репозиции
и фиксации винтами.

При переломах вертлужной впадины и центральном вывихе
бедра производят скелетнее вытяжение с грузом 8 — 10 кг за
надмыщелок бедренной кости на шине Белера или плоскости кровати с отведением
бедра на 2 — 3 мес.; при отсутствии вправления (рентгенол. контроль через 3 —
4 дня)— дополнительное вытяжение за область большого вертела. Одновременно
назначают массаж, электростимуляцию мышц, после снятия вытяжения — ЛФК,
массаж, теплые ванны, плавание, ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в
течение 6 мес. При значительном смещении отлохмков дна вертлужной впадины и
отсутствии вправления при скелетном вытяжении показано открытое вправление
отломков вертлужной впадины и их фиксация пластинкой или винтами

Ушиб тазобедренного сустава

Боль при ходьбе с сохранением опорности ноги. Положение
ноги обычное, активные движения в суставе ограничены и болезненны, иногда
видно выбухание подкожной гематомы в области большого вертела

Рентгенол. исследование — повреждения костей не
определяются

Постельный режим в течение 7—10 дней, на 3—4-й день после
травмы — теплые ванны, УВЧ на область Т. с.

Эпифизеолиз головки бедренной кости

Нога фиксирована в положении наружной ротации, укорочена,
движения в суставе ограничены, особенно внутренняя ротация; отмечаются
хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц

Рентгенол. исследование — на рентгенограммах в
переднезадней и боковой проекциях определяется варусное смещение головки
бедренной кости по линии росткового хряща эпифиза

При значительном смещении головки бедренной кости —
скелетное вытяжение; после устранения смещения или при нерезком смещении —
остеосинтез спицами или штифтом

Открытые повреждения

Ранения (осколочные, пулевые, штыковые, ножевые и др.)

Непроникающие ранения

Входные отверстия (одиночное или множественные) чаще
располагаются в ягодичной области, кровоточат; раневые каналы (одиночные или
множественные) обычно проходят выше или ниже шейки бедренной кости, содержат
инородные тела, обрывки одежды, разрушенные мышечные пласты, сгустки крови;
движения в суставе при одиночных ранениях не нарушены, при множественных —
ограничены

Рентгенол. исследование — изменения могут отсутствовать;
пара-артикулярно иногда определяются металлические инородные тела

При одиночных колотых ранениях первичная хирургическая
обработка не показана; в остальных случаях ткани рассекают, инфильтрируют
р-ром антибиотиков, накладывают асептическую повязку, иммобилизируют сустав

Проникающие ранения без повреждения костей сустава

Раневой канал — одиночный или множественные, входное и
выходное отверстия могут быть такими же, как и при непроникающих ранениях, но
отличаются более сложным расположением в тканях вокруг сустава; нередко во
входном отверстии видны участки поврежденной суставной капсулы, истечения
синовиальной жидкости практически не наблюдается; движения в суставе
ограничены и болезненны

Рентгенол. исследование — иногда расширение суставной
щели, утолщение суставной капсулы и пневмоартроз; могут быть обнаружены
инородные тела вокруг сустава, а также переломы других костей

Хирургическая обработка проводится в два этапа: в ранние
сроки — широкое рассечение и иссечение тканей, особенно ягодичных мышц,
инфильтрация их р-ром антибиотиков, наложение асептической повязки,
иммобилизация; в поздние сроки — по показаниям артротомия; при инфекцион-ных^
осложнениях раны — вскрытие гнойных затеков; после оперативных вмешательств
обязательна иммобилизация тазобедренного сустава

Проникающие ранения с повреждением костей сустава

Часто, особенно при сочетанных ранениях, развивается
картина травматического шока; обширные разрушения мягких тканей ягодичной
области (входное отверстие), наличие свободных костных осколков в раневом
канале, раздробление вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости
приводят к значительной кровопоте-ре, усугубляющей тяжесть шока; конечность в
вынужденном положении, укорочена; активные движения в суставе невозможны,
пассивные — резко болезненны

Рентгенол. изменения разнообразны: многооскольчатые переломы
шейки, головки бедренной кости со смещением их в различных направлениях,
обширные разрушения вертлужной впадины, дырчатые повреждения костей сустава,
одиночные и многочисленные инородные тела в тканях вокруг сустава и в костях;
иногда резкое смещение головки бедренной кости с полным вывихом ее из
вертлужной впадины; возможно сочетание с повреждением других костей.
Локализацию и глубину залегания инородных тел в костях выявляют с помощью
томографии

Противошоковые мероприятия: анальгетики, введение в область
костных повреждений 1—2% р-ра новокаина, наложение повязки, иммобилизация,
переливание крови. Первичная хирургическая обработка (показана при
подавляющем большинстве проникающих ранений сустава): рассечение и иссечение
мягких тканей, удаление свободно лежащих костных отломков и видимых инородных
тел, инфильтрация тканей р-рами антибиотиков. На этапах квалифицированной и
специализированной медпомощи по строгим показаниям допустимы ранняя первичная
резекция кости, по жизненным показаниям — экзартикуляция конечности. После
хирургической обработки накладывают гипсовую повязку

Заболевания

Кокситы

Бруцеллезный

Периодические боли без выраженного нарушения функции
сустава. В редких случаях — бурное течение с сильными болями, со значительным
количеством выпота в суставе, лихорадкой и резким повышением местной
температуры; характерно воспаление слизистых сумок; нередко сопровождается
сакроилеитом той же этиологии. В нелеченых случаях возможно самопроизвольное
анкилозиро-вание, иногда в порочном положении

Рентгенол. исследование — остео-пороз, узурация суставных
поверхностей, в поздних стадиях — сужение суставной щели, костные
про-лифераты. Исследование суставной жидкости малоспецифично. Серологические
пробы Райта и Хаддл-сона, проба Бюрне, проба Кумбса и др. положительны

Лечение основного заболевания; местно: массаж, грязевые
аппликации, леч. физкультура, направленные на профилактику атрофии мышц и
сохранение подвижности сустава, физиотерапия, радоновые ванны

Гонорейный

Начало острое на 2 — 3-й неделе заболевания гонореей:
сильные боли в суставе, лихорадка, местное повышение температуры,
сгибательно-приво-дящая контрактура. Подвижность сустава быстро уменьшается,
вплоть до наступления анкилоза

Рентгенол. исследование — быстро прогрессирующее сужение
суставной щели, неровные нечеткие контуры суставных концов костей и их
выраженный остеопороз. Рано формируется костный анкилоз. Из синовиальной
жидкости высевается гонококк

Лечение местного процесса проводится на фоне общей
терапии: в сустав вводят антибиотики, в активной стадии обязательна
иммобилизация в функционально выгодном положении на случай анкилоза сустава.
При образовании анкилоза в порочном положении — корригирующие операции (при
условии стойкого затихания процесса)

Острый гнойный

Начало бурное, острое, с высокой температурой и сильными
болями в суставе; быстро появляется сгибательно-приводящая контрактура,
возможен костный анкилоз в порочном положении; характерны абсцессы, свищи с
обильным гнойным отделяемым

Рентгенол. исследование — быстро прогрессирующее сужение
суставной щели вплоть до анкилоза, порочная установка сустава; в начальной
стадии выявляют остеопороз, в дальнейшем — остеосклероз; контуры костей
неровные, в активной стадии — нечеткие; в костях таза или в проксимальном
конце бедренной кости определяют очаги неправильной формы разной величины.
Без лечения наступает полное разрушение головки и шейки бедренной кости,
патол. вывих бедра кверху. Клин, исследование крови — изменения, характерные
для остеомиелита и других гнойных процессов. Из суставной жидкости выделяют
возбудитель заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным
средствам

Иммобилизация сустава, интенсивная антибактериальная
терапия. При появлении гноя в полость сустава производят пункции или
артротомию с дренированием и постоянным ее промыванием антибактериальными
средствами. При неэффективности указанных мероприятий показана резекция
сустава. В случае порочной установки сустава (при условии стойкого затихания
процесса) — корригирующие операции

При болезни Бехтерева

Одностороннее поражение встречается редко, более
характерен двусторонний коксит в сочетании с другими признаками болезни
Бехтерева (сакроилеит, обызвествление связок позвоночника). Проявляется
упорными болями в тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область и
книзу по направлению к коленному суставу, нарастающей тугоподвижностью,
формированием порочной установки нижних конечностей типа

Рентгенол. исследование в ранней стадии — остеопороз,
затем сужение суставной щели, краевая узурация; в поздней стадии — костный
анкилоз. Ревматоидный фактор в крови не обнаруживается. Гистол. исследование
ткани Т. с., полученной с помощью биопсии,— пролиферация кроющих клеток,
плазмо-цитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов

Разгрузка сустава — ходьба с опорой на палку, костыли;
леч. физкультура в сочетании с противовоспалительными препаратами типа
индометацина; сан.-кур. лечение в Пятигорске, Цхалтубо. При значительном
снижении функции сустава и резко выраженных болях в нем — эндопротезирование

сгибательно-приводящей контрактуры, реже —
сгибательно-отводящей. Исход — фиброзный и костный анкилозы

При ревматоидном артрите

Как правило, коксит двусторонний. Характерны боли в
паховой области, к-рые могут ир-радиировать по передней и внутренней поверхности
бедра в направлении коленного сустава, одновременно наступает ограничение
всех видов движений в пораженном суставе. При прогрессирующем течении нередко
формируются сгибательные и сгибательно-приводящие контрактуры, реже —
отводящие; в запущенных случаях образуются фиброзные и костные анкилозы

Рентгенол. исследование — в ранней фазе определяется
остеопороз, при прогрессировании — усиление остеопороза, сужение суставной
щели, узурация, иногда протрузия головки в таз; нередки остеонекрозы,
выраженная деформация головки бедренной кости вплоть до ее полного
рассасывания и подвывиха или вывиха бедра; в ряде случаев — фиброзный и
костный анкилозы. В крови и суставной жидкости определяется ревматоидный
фактор. Синовиальная жидкость мутная, иногда кровянистая, число лейкоцитов— 5
—10 тыс. в 1 мкл, с нейтрофильным сдвигом; обнаруживаются фагоциты

Лечение основного заболевания. Разгрузка тазобедренного
сустава — ходьба с опорой на палку, костыли. При прогрессировании процесса —
синов-эктомия (без вывихивания головки бедра), особенно при ювенильном
ревматоидном коксите. Эндопротезирование показано в случаях резкого снижения
функции тазобедренного сустава

Сифилитический

Наблюдается при вторичном и третичном сифилисе. Клин,
картина скудная: вялый си-новит без болей с нормальной функцией сустава и
незначительным выпотом в нем. При вторичном сифилисе параллельно с кожными
высыпаниями возможны боли в суставах (полиартралгия), увеличение
тазобедренного сустава, выраженный синовит, сгибательно-приводящая
контрактура, атрофия мышц бедра. При гуммозном сифилисе коксит протекает в
виде синовиальной и костной форм. Клин, проявления незначительны:
периодически возникающие слабые боли в суставе и легкая хромота. Функция
сустава нарушена незначительно или не нарушена

Рентгенол. исследование — в случае длительного течения
определяются остеопороз и атрофия кости; при гуммозном коксите на фоне
остеопороза видны дефекты костной ткани — круглые или овальные, расположенные
субхондрально в головке бедренной кости. По мере стихания процесса нарастает
остеосклероз. Положительны серологические реакции Кана, Вассермана, реакция
иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции

Проводится специфическое лечение основного заболевания по
соответствующей схеме, одновременно физиотерапия, массаж, леч. физкультура.
По показаниям проводят корригирующие операции

Туберкулезный

Преартритическая фа-з а. Незначительные боли в области
пораженного сустава, но без четкой локализации, возникают и прекращаются без
видимых причин; повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в пораженной
конечности; общая симптоматика начального туберкулеза.

Преартритическая фаза. Рентгенол. исследование —
остеопороз в виде очага просветления размером 0,5 —1,5 см округлой
или овальной формы с ровными нечеткими краями; локализация очага — шейка
бедренной кости, реже — головка, кости таза; иногда очаги содержат мелкие
«мягкие» секвестры; возможно сужение суставной щели, преимущественно в месте
расположения очага.

Преартритическая фаза. Иммобилизация пораженного сустава с
помощью гипсовой повязки, * мягко-тканного вытяжения (у детей), постельного
режима; по отграничении процесса — вне- и внутрисуставные некрэкто-мии с
последующей разработкой движений в суставе (ранние движения без нагрузки на
сустав). Послеоперационные дефекты заполняют костными ауто- или
аллотрансплантатами.

Артритическая фаза. На фоне нарастающей общей симптоматики
туберкулеза внезапное резкое усиление болей в суставе, их четкая локализация;
сгибательно-приводящая болевая контрактура тазобедренного сустава; атрофия
мышц бедра, сглаженность ягодичной складки, положительный симптом Александрова;
возможен патол. вывих бедра кверху; сустав увеличен, что особенно заметно на
фоне атрофии мягких тканей; на бедре могут появляться подкожные абсцессы,
свищи с серо-зеленым гнойным отделяемым без запаха; пальпация и движения в
суставе резко болезненны.

Постартритическая фаза. На фоне стихающей общей
симптоматики туберкулеза порочная установка сустайа (сги-

Артритическая фаза. Рентгенол. исследование — резкое
сужение суставной щели, контуры костей сустава неровные, нечеткие;
регионарный остеопороз проксимального конца бедренной кости и костей таза на
стороне поражения; очаги деструкции на фоне общего остеопороза
дифференцируются плохо; атрофия костей, особенно бедренной. Указанная
симптоматика быстро нарастает. Без лечения возможно сравнительно быстрое разрушение
головки и шейки бедренной кости, приводящее к вывиху бедра кверху. Иногда в
мягких тканях видны тени абсцессов, особенно внутритазовых. При наличии
свищей обязательна фистулогра-фия, обнаруживающая источник свища и все его
затеки и разветвления. При отсутствии свищей, но клинически определяемом
абсцессе показана его пункция с аспирацией

Артритическая фаза. Иммобилизация гипсовой повязкой,
интенсивная антибактериальная терапия до снятия интоксикации и компенсации
процесса, отграничения деструктивного фокуса, после чего выполняются
внесуставные и внутрисуставные некр-эктомии, экономные и реконструктивные
резекции сустава и др.

Постартритическая фаза. В стадии затихания процесса
производят корригирующие операции, моделирующие, экономные, реконструктивные
резекции, артролизы, костную пластику и др. При обострении —
противо-рецидивное лечение.

Во всех фазах при наличии активного процесса —
антибактериальная терапия, физиотерапия, леч. физкультура, направленные на
предупреждение атрофии мышц и нарушений функции сустава, гелиотерапия,
аэротерапия, витаминотерапия, высококалорийная диета

бательно-нриводящая контрактура с патологическим вывихом
бедра кверху, укорочение конечности с ограничением движений); костный анкилоз
наблюдается редко; на коже бедра и более дистальных отделов конечности —
постсвищевые рубцы; возможны периодические обострения процесса с повторением
картины артритической фазы; при выраженных контрактурах тазобедренного
сустава и укорочениях бедра появляются и постепенно нарастают вторичные
деформации таза, позвоночника, коленного сустава на стороне поражения

гноя и введением контрастного вещества с последующей
абсцессогра-фией. При томографии сустава выявляются мелкие очаги поражения.
При посевах гноя и выделении возбудителя определяют его чувствительность к
антибактериальным средствам.

Постартритическая фаза. Рентгенол. признаки активного
туберкулезного процесса отсутствуют; обнаруживаются последствия перенесенного
процесса в виде грубых деформаций сустава, таза, позвоночника, атрофии костей
на пораженной стороне; головка и шейка бедренной кости нередко отсутствуют,
имеется патол. вывих бедра кверху; в мягких тканях возможны тени абсцессов и
мелких секвестров; в костях сустава — четкие отграниченные очаги деструкции.

Опухоли

Костеобразующие опухоли

Доброкачественные

опухоли

Остеома

Медленно растущая опухоль со скудными клин, проявлениями;
сопровождается незначительными болями

Рентгенол. исследование — костное образование,
располагающееся в области шейки бедренной кости, имеющее структуру здоровой
кости или с незначительным остеосклерозом; локализуется на поверхности кости
или в ее толще

Лечение оперативное — резекция в пределах здоровой кости с
удалением патол. участка

Остеоид-остеома

Характерны сильные нарастающие боли, преимущественно
ночные, точно локализованные в месте расположения патол. очага

Рентгенол. исследование — на фоне выраженного
остеосклероза определяется очаг деструкции диам. до 1 см — так наз.
гнездо опухоли

Лечение оперативное — резекция в пределах здоровой кости.
При нерадикальном удалении часты рецидивы

Злокачественные опухоли

Остеогенная саркома

Быстро нарастающие постоянные боли, особенно в ночное
время (анальгетики мало эффективны); сустав увеличен, мягкие ткани отечны,
выраженный венозный рисунок на коже; движения в суставе резко болезненны.
Опухоль рано метас-тазирует, растет быстро

Рентгенол. исследование: выявляют два типа опухоли —
остеоли-тическую и остеопластическую. При остеолитической форме саркомы
определяется выраженная деструкция кости без четких границ, ранний прорыв
кортикальной пластинки с образованием так наз. козырька и игольчатого
периостита; при остеопластической форме саркомы в толще опухоли видны участки
костеобразования; границы опухоли нечеткие. Гистол. исследование — клеточный
полиморфизм, разрастание элементов костной ткани, атипичные остеоидные и
костные структуры. Клин, исследование крови — анемия, ускоренная РОЭ;
повышено содержание муко-протеидов, щелочной фосфатазы

Лечение оперативное; по показаниям лучевая терапия и
химиотерапия

Хрящеобразующие опухоли

Доброкачественные

опухоли

Хонд роб ластома

Постепенно нарастающие боли, не достигающие значительной
силы, постепенное ограничение подвижности сустава, атрофия мягких тканей

Рентгенол. исследование — очаг деструкции в проксимальном
конце бедренной кости с четкими краями, содержащий мелкие точечные включения.
Гистол. исследование — хрящевая ткань, состоящая из хондробластов и
хондроцитов; часто встречаются многоядерные гигантские клетки

Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости с
последующей костной аутопластикой или аллопластикой

Хондрома

Течение длительное, бессимптомное; возможны патол.
переломы; боли незначительные

Рентгенол. исследование — очаг просветления в
метаэпифизарном отделе; характерен крапчатый рисунок опухоли

Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости с
последующей костной пластикой

Злокачественные опухоли

Хондросаркома

Быстро нарастающие ночные боли, очень сильные при
центральном расположении опухоли, менее интенсивные — при эксцентричном
расположении; увеличение сустава; усиленный венозный рисунок на коже; атрофия
мышц; болезненные движения, хромота. Течение сравнительно длительное

Рентгенол. исследование — гомогенный очаг неправильной
формы с поражением чаще метадиафизар-ного отдела кости; кортикальная
пластинка истончена, возможны ее прорывы. Гистол. исследование — опухолевые
хрящевые клетки различной степени атипизма и полиморфизма. Высокое содержание
ок-сипролина в моче

Лечение оперативное: в ранних стадиях — резекция
пораженного сустава с костной аллопластикой или эндопротезированием его; в
более поздних стадиях — экзартикуляция

Предлагаем ознакомиться:  Плавание при грыже шейного и поясничного отдела позвоночника

Приложение В. Информация для пациентов

Пациентам
после замещения тазобедренного сустава на искусственный на фоне
дисплазии не рекомендуются тяжёлая физическая работа и чрезмерные
спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъёмом и переносом
тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов
эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.

– ходить с опорой на костыли в течение 12 недель;

– на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства;

– после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и др.);


выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после
операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на
конечность;

– в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав;

– проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Эндопротезирование
тазобедренного сустава – это реконструктивное хирургическое
вмешательство, заключающееся в замещении изменённого сустава на
искусственный с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления
подвижности в тазобедренном суставе и опороспособности нижней
конечности.

Преимущества эндопротезирования тазобедренного сустава
перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой
активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и
восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых
отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных
моделей эндопротезов составляет 90–95% через 15 лет, более 80–90% через
20 лет и 75–80% через 25 лет после операции.

К сожалению, многие
пациенты с выраженными степенями диспластического коксартроза
неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха
перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им
приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь,
испытывать эмоциональные страдания.

Эндопротезирование
тазобедренного сустава выполняется под спинномозговой или общей
(эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой
является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически
здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими
заболеваниями.

При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии,
чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз).
Современные лекарственные препараты, применяемые при проведении наркоза,
позволяют свести к минимуму риск осложнений и максимально сгладить
неприятные ощущения во время операции и при выходе из наркоза.

Во время
операции хирурги восстанавливают движения в тазобедренном суставе, но
после операции боль может ограничивать сгибание и разгибание. Ваша
основная задача в послеоперационном периоде – контролировать болевой
синдром, своевременно принимая назначенные лекарственные.

В первый
день после операции чаще всего рекомендуется соблюдать постельный
режим. Движения оперированной конечности допустимы в полном объеме. При
удовлетворительном общем состоянии Вы можете садиться в кровати,
свешивать ноги, вставать с дополнительной опорой на костыли. Перед сном и
по мере необходимости Вам будут введены обезболивающие и седативные
(снотворные) препараты.

Вас осмотрит врач лечебной физкультуры. Исходя
из особенностей оперативного вмешательства, он подберет индивидуальную
программу послеоперационной реабилитации. Каждому упражнению,
назначенному врачом лечебной физкультуры, Вы будете обучены методистом
лечебной физкультуры. Он будет заниматься с Вами один раз в день на
протяжении всего послеоперационного периода, остальное время в течение
дня заниматься необходимо самостоятельно. Передвигаться по палате и
отделению необходимо с использованием костылей.

Предлагаем ознакомиться:  Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава

Упражнения для реабилитации

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Соблюдайте
следующие простые правила: движения в оперированном суставе должны
быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно.

1. Упражнения для укрепления мышц нижней конечности.

1.1.
Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе.
Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение
10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц
бедра.

1.2. Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы
бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на
несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в
течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10
раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц
бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя.

1.3. Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час.

2. Упражнение для разгибания нижней конечности.

Сверните
полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати.
Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней
поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это
упражнение до наступления усталости мышц бедра.

3. Ходьба. Ходьба
по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и
выносливости. Вскоре после операции Вы начнете передвигаться по палате.
Ранняя активность будет способствовать Вашему быстрому выздоровлению и
поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе.

3.1.
Применение ходунков. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое
время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать
прооперированную нижнюю конечность весом своего тела.

Правила передвижения при помощи ходунков

Этап
1. Обеими руками поднять и поставить ходунок в 10–15 см впереди себя.
Убедиться, что все четыре ножки ходунка устойчиво упираются в пол.

Этап 2. Опереться на ходунок и перенести на него основной вес своего тела.

Этап
3. Прооперированной нижней конечностью шагнуть вперед (внутрь ходунка).
Следите за тем, чтобы нога не зацепилась за ножку ходунка.

Этап 4. Крепко ухватившись за ходунок обеими руками, сделать шаг вперед (внутрь ходунка) неоперированной нижней конечностью.

4.2. Применение костылей. Когда мышцы нижней конечности достаточно окрепнут, вместо ходунков можно будет пользоваться костылями.

Этап 1. Крепко ухватитесь за ручки костылей. Основной вес необходимо удерживать руками, а не подмышками.

Этап 2. Одновременно вперед переносите оперированную ногу и оба костыля.

Этап 3. Переносите вперед неоперированную ногу.

Этап 1. Ставьте костыли и оперированную ногу на нижнюю ступеньку.

Этап 2. Удерживая равновесие при помощи костылей, опускаете на ступеньку неоперированную ногу.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Этап 1. Поставив костыли вертикально на пол, надежно опереться на них.

Этап 2. Поднять неоперированную ногу и поставить ее на ступеньку.

Этап 3. Наклонившись на костылях вперед, подняться на ступеньку, на которой стоит неоперированная нога.

Масса
тела должна распределяться между костылями и неоперированной ногой.
Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с
оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.

4.3.
Передвижение с одним костылем. Когда Вы сможете гулять и стоять более
10 минут (обычно пациенты достигают этого через 2–4 недели после
операции), целесообразно переходить к ходьбе с опорой на трость или один
костыль. Всегда держите трость в руке, противоположной прооперированной
ноге.

 Лечебная физкультура
(ЛФК) Цель: укрепление мышц бедра и голени оперированной конечности;
увеличение амплитуды движений в оперированном суставе, предотвращение
развития тугоподвижности и контрактур; снижение массы тела; уменьшение
болевого синдрома в оперированном коленном суставе.

Самостоятельно,
в домашних условиях ежедневно продолжайте выполнять комплекс
упражнений, которому Вас обучил врач лечебной физкультуры. В условиях
поликлиники, санатория или реабилитационного центра, где к комплексу
стандартных упражнений будут добавлены современные методы реабилитации
(механотерапия, массаж и физиотерапия).

Важно!

1.
От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из
компрессионного трикотажа), обеспечивающие тонизирующий эффект и
снижающие риск тромбоэмболических осложнений.

2. В течение первого
года температура кожи в области оперированного сустава может быть
повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность.

 3.
Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела,
обострение болей и усиление отёка в прооперированном тазобедренном
суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца,
необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией.

ПАТОЛОГИЯ

К патологии Т. с. относят пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли.

Пороки развития

Наиболее часто встречаются дисплазия Т. с., врожденные coxa vara и соха valga, врожденные вывих и подвывих бедра.

Дисплазия Т. с. заключается в недоразвитии вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, несоответствии с размерами головки бедренной кости. Клин, признаки мало выражены; несколько ограничены отведение бедра и внутренняя ротация. Диагноз основан гл. обр. на данных рентгенол. исследования.

Недоразвитие вертлужной впадины характеризуется малой ее глубиной, скошенным кверху и уплощенным сводом; ему обычно сопутствуют в большей или меньшей степени выраженные нарушения развития бедренной кости: задержка появления и отставание в росте ядер окостенения головки, вальгусная форма шейки бедренной кости.

Рис. 9. Рентгенограмма области правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с врожденной coxa vara: шеечно-диафизарный угол равен 10 0° (в норме 12 6 — 13 0°).

Рис. 9. Рентгенограмма области правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с врожденной coxa vara: шеечно-диафизарный угол равен 10 0° (в норме 12 6 — 13 0°).

Врожденная coxa vara — варусная деформация шейки бедра, при к-рой происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (рис. 9); встречается чаще у мальчиков, может быть односторонней и двусторонней. У больного отмечается хромота, «утиная походка», широкое стояние ног (П-позиция), положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна, при одностороннем поражении — укорочение конечности, при двустороннем — выраженный поясничный лордоз.

Степень укорочения конечности зависит от величины шеечно-диафизарного угла. В отличие от врожденного вывиха бедра прощупать головку бедренной кости не удается. Иногда при пальпации за головку ошибочно принимают высоко расположенный большой вертел. При врожденной coxa vara нога находится в положении нек-рого приведения и наружной ротации, нарушается равнобедренность треугольника Брайента, большой вертел оказывается выше линии Розера — Нелатона, смещается линия Шемакера.

Отведение и внутренняя ротация бедра ограничены. Эпифизарная линия головки бедра из косопоперечного (в норме) принимает вертикальное положение, это создает неблагоприятные биомеханические условия в области эпифизарной зоны, нестабильность ее; функциональные перегрузки, травма иногда приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедренной кости, развивается эпифизеолиз. Рентгенодиагностика не представляет сложностей: виднр значительное уменьшение шеечно-диафизарного угла; обязательно исследование в двух проекциях.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

У маленьких детей делались попытки остановить прогрессирование процесса с помощью абдукционных шин, разгрузки сустава, однако существенного эффекта при этом не наблюдалось. Консервативные методы лечения, применяемые в наст, время у детей,— см. таблицу. У детей старше 12 лет и у взрослых предпринимают оперативное лечение, к-рое сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии (см.) — межвертельной углообразной, шарцирной, подвертель-ной клиновидной (см. рис. 3, 5 к ст. Остеотомия).

Врожденная соха valga — деформация, при к-рой шеечно-диафизар-ный угол больше нормального; встречается значительно реже, чем врожденная coxa vara. Полагают, что развитию соха valga способствует нарушение статических факторов, напр., отсутствие нормальной нагрузки конечности при остаточных явлениях полиомиелита (см.

Если деформация не вызывает функциональных расстройств, специального лечения не требуется. В ряде случаев, когда вальгусное положение препятствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, показана варизация (уменьшение шеечно-диафизарного угла) путем межвертельной варизи-рующей остеотомии (см. рис. 3, 4 к ст. Остеотомия).

Врожденный вывих бедра относится к одному из относительно частых и тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста; он встречается у 0,2—0,5% новорожденных (у девочек в 5—7 раз чаще). Существующие теории этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра полностью не объясняют причин возникновения и развития этой патологии. Предполагают, что в основе ее лежит порок первичной закладки Т. с.

В зависимости от степени смещения и взаимоотношения головки бедренной кости с другими элементами Т. с. различают его вывих и подвывих. При подвывихе головка бедренной кости не выходит за пределы края вертлужной впадины; при вывихе она располагается вне ее. По мере смещения головки бедренной кости вверх капсула сустава растягивается;

через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, иногда достигая толщины в 1 см. Вертлужная впадина уплощена и заполнена гипертрофированной круглой связкой и жировой подушкой. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе.

С целью диагностики врожденного вывиха бедра проводят профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3—4 нед. жизни, повторно — в 3, 6 и 12 месяцев.

Для диагностики врожденного вывиха бедра на первом году жизни используют следующие основные признаки: асимметрия кожных складок на бедрах (на стороне вывиха складок больше и они глубже, чем на здоровой конечности), укорочение конечности при одностороннем вывихе, ограничение отведения бедер, симптом соскальзывания головки бедренной кости (симптом Маркса).

сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, соединив их вместе, ц стопы при этом ставят рядом на плоскость стола, на к-ром лежит ребенок. На стороне вывиха отмечается более низкое расположение коленного сустава. Ограничение отведения бедер выявляют при осмотре ребенка в положении на спине и животе, согнув ноги в коленном и Т. с. и разводя их.

в положении ребенка на животе на стороне вывиха отмечается более высокое ее расположение. При этом наблюдается гипотрофия и нек-рая вялость ягодичных мышц на стороне вывиха. Известное значение также имеет определение симптома пульса: на стороне вывиха пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки ослаблена, что обусловлено отсутствием под артерией плотной основы (головки бедренной кости в вертлужной впадине).

Клин, диагноз врожденного вывиха бедра (у новорожденных он имеет часто предположительный характер) должен быть подтвержден рентгенол. исследованием, при к-ром степень поражения определяется по нарушению взаимоотношений головки бедренной кости с описанными выше ориентирами (см. рис. 10 к ст. Вывихи).

Рис. 10. Дети с врожденным вывихом бедра в процессе лечения: а — разведение бедер с помощью подушки Фрейки, б — разведение бедер и иммобилизация суставов с помощью шины Волкова.

Рис. 10. Дети с врожденным вывихом бедра в процессе лечения: а — разведение бедер с помощью подушки Фрейки, б — разведение бедер и иммобилизация суставов с помощью шины Волкова.

В основе лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра лежит вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине консервативными или оперативными методами. До сравнительно недавнего времени основным методом консервативного лечения был метод Пачи — Лоренца или, как чаще его называют, способ Лоренца, состоящий в насильственном (под наркозом) вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину с фиксацией Т. с.

гипсовой повязкой. Метод травматичен, в ряде случаев приводит к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, в связи с чем от него от-‘ казались. Лечение начинают в раннем возрасте, сразу после выявления вывиха или подвывиха бедренной кости у новорожденного. Прежде всего с помощью леч. гимнастики добиваются растяжения мягких тканей, особенно приводящих мышц.

Предлагаем ознакомиться:  Гимнастика при артрозе тазобедренного сустава: эффективный комплекс упражнений ЛФК

Затем используют одно из приспособлений, удерживающих бедро в положении отведения и наружной ротации: мягкую подушку Фрейки (рис. 10, а), стремена Павлика, у детей старшего возраста — повязку-кроватку или функциональную шину Волкова (рис. 10, б), абдукционную шину Виленского и др. Эти приспособления, не ограничивая движений в Т. с.

Если с помощью функциональных шин вправление вывиха не удается, прибегают к методу вытяжения, к-рое осуществляют с помощью липкопластырных тяг по оси бедра вверх (метод Шеде) с постепенным разведением ног. В. Я. Виленский такое вытяжение проводит за абдукционную шину. Эффективность вытяжения проверяют пйльпаторно по положению головки бедренной кости,- по возможности полного отведения бедер, одинаковой длине конечности.

В ряде случаев, когда головка бедренной кости подошла ко впадине, вправление ее осуществляют ручным способом. Эта манипуляция, при условии достигнутого растяжения тканей, не травматична. Средний срок вытяжения 1,5— 2 мес., однако иногда он достигает 3 мес. и больше. Невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство наиболее эффективно в возрасте 1,5—2 лет.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на Т. с. производят при деструктивных процессах в самом суставе и вблизи него, при опухолях, дистрофических заболеваниях, врожденных и приобретенных деформациях и др. Они характеризуются сравнительно высокой степенью травматичности, поэтому в качестве эффективного средства обезболивания в большинстве случаев предпочтителен наркоз (см.); используют также спинномозговую, перидуральную и местную анестезию (см.).

Оперативные доступы к Т. с. многочисленны. Разнообразие патологии, сложность анатомии области Т. с. требует дифференцированного подхода к выбору доступа. Передние доступы показаны для операций на головке и шейке бедренной кости; к наиболее употребляемым относятся доступы по Егеру — Текстору, Гютеру, Люкке — Шеде, Гарибджаняну (см. Коксит).

Наружные доступы включают оперативные подходы по Уайту, Шпрен-гелю, Гаген-Торну, Шассеньяку (см. Коксит). С их помощью достигается обнажение дистальных отделов шейки бедренной кости и задних нижних отделов подвздошной кости (задние ацетабулярные очаги). Более травматичен доступ по Оллье — Лексеру — Мерфи — Вре-дену, состоящий в дугообразном (кривизной книзу) рассечении кожи под большим вертелом, отсечении последнего и отворачивании кожно-мышечного лоскута кверху. При этом достигается широкий обзор всего сустава.

Наиболее распространенными задними доступами являются доступы по Кохеру и Лангенбеку, при к-рых большую ягодичную мышцу расслаивают вдоль волокон, а сустав вскрывают сзади. Эти доступы наиболее показаны для дренажных артротомий (см.) при гнойном коксите.

Операции на Т. с. могут быть разделены с известной условностью на диагностические, корригирующие, радикальные, паллиативные. К диагностическим относятся пункция с целью извлечения внутрисуставной жидкости или биопсии тканей сустава. Пункцию производят спереди, снаружи и сзади.

Артротомию Т. с. используют для обнажения сустава как оперативный доступ либо с леч. целью (напр., для дренирования сустава).

Резекция Т. с. показана при деструктивных процессах и опухолях. Эта операция состоит в удалении патологически измененных тканей в пределах здоровой кости и преследует цель наряду с санацией сустава его анкилозирование.

Остеотомию вертельной области бедра производят чаще всего для устранения порочного положения конечности при контрактуре Т. с., артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости. При последних двух показаниях обычно выполняют остеотомию по Мак-Марри; делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз длиной 12—15 см, субпериостально отделяют мышцы от вертельной области;

долотом производят косопоперечную остеотомию и, отводя бедро, смещают проксимальный фрагмент медиально под шейку и головку бедренной кости. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки. Результатом этой операции являются изменение нагрузки на головку бедренной кости, а также стимуляция репаративных процессов в ее головке и шейке.

В ряде случаев остеотомия (см.) носит паллиативный характер, напр, остеотомия по Шанцу — подвертел fa-ная остеотомия с упором проксимального фрагмента в седалищную кость.

Артродезы Т. с. разнообразны. Внутрисуставной артродез по технике близок к резекции. В ряде случаев он дополняется внедрением костных трансплантатов между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной либо фиксацией головки во впадине металлическими фиксаторами (штифтами, винтами, компрессирующими устройствами).

При артродезе по Вредену роль фиксатора выполняет длинный костный трансплантат, проведенный через шейку, головку и вертлужную впадину. Внесуставный артродез предусматривает обездвижение сустава без его вскрытия, напр, с помощью костного аутотрансплантата между большим вертелом и подвздошной костью. Артродез (см.

Артропластика (см.) — различные вмешательства, предусматривающие мобилизацию Т. с., восстановление его подвижности; может выполняться с применением ауто- и аллотрансплантатов.

Эндопротезирование (см.) применяется широко. Используются различные модели металлических, металлополимерных и керамических эндопротезов, позволяющих восстановить подвижность в Т. с. при его разрушениях или после обширных резекций по поводу опухолей.

При пороках развития Т. с., помимо корригирующих остеотомий бедренной кости, получили распространение реконструктивные операции на вертлужной впадине, направленные на ее углубление (операции Солтера, Киари и др.); при врожденном вывихе бедра у детей до 8 лет с успехом применяют капсулярную артропластику (операция Кодивиллы — Колонны и ее модификации).

Ведение больных после операций на тазобедренном суставе включает общие мероприятия (см. Послеоперационный период), а также иммобилизацию сустава на различные сроки в зависимости от характера патол. процесса и операции. Обязательно дренирование сустава с целью предупреждения образования гематомы. При длительной иммобилизации большое внимание уделяют профилактике застойных явлений в легких, сосудистых нарушений, пролежней.

Этиология

Остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после
консервативного и оперативного лечения являются основной причиной
развития диспластического коксартроза в 10–60% случаев
[3,4]. Изучение этиопатогенеза этого заболевания позволило установить,
что основными факторами, способствующими его развитию, являются
врожденный прогрессирующий биомеханический дисбаланс и локальные
перегрузки хондральных и субхондральных структур сустава.

М.М. Камоско (2005) рассматривает диспластический коксартроз как
ответную реакцию тканевых структур на дисбаланс между нагрузкой и
устойчивостью к ней сначала суставного хряща, а затем и всех структур
сустава в результате анатомо-функциональных несоответствий. Причем
выраженность дегенеративно-дистрофического процесса обусловлена
локализацией участков гиперпрессии, изменением размеров несущей
поверхности сустава, длительностью хронической перегрузки.

Пусковым механизмом развития коксартроза являются изменения
параметров и морфологии гиалинового хряща. В результате многочисленных
исследований было установлено, что дегенерация хряща увеличивается по
мере прогрессирования стадии заболевания, причем дегенерация хряща
впадины способствует развитию аналогичного процесса в головке бедренной
кости [6,7,8].

А.В. Калашников (2013) на основе собственных комплексных
исследований 158 больных с диспластическим коксартрозом IV стадии по
J.H. Kellgren и J.S. Lawrence определил, что на развитие и
прогрессирование диспластического коксартроза непосредственно влияет
наличие дисплазии соединительной ткани. Чем выше степень дисплазии
соединительной ткани, тем быстрее протекает патологический процесс.

S. Jacobsen, S. Sonn-Holm (2004) выполнили перекрестное обследование
2232 женщин и 1336 мужчин в возрасте от 20 до 91 года с целью выявления
индивидуальных факторов риска развития коксартроза и выяcнили, что
только возраст и наличие в анамнезе дисплазии сустава имеют четкую
корреляцию с возникновением этого заболевания [10].

Аналогичное
исследование с участием 835 пациентов провели M. Reijman с соавторами
(2005). Им удалось определить, что в возрасте 65±6,5 лет 9,3% людей
имеют рентгенологические признаки коксартроза, причем у пациентов с
ацетабулярной дисплазией они определяются в 4,3 раза чаще, чем без нее.
На очевидность корреляции врожденной дисплазии тазобедренного сустава с
развитием в дальнейшем коксартроза обращают внимание большинство
авторов, занимающихся этой проблемой [11].

И.А. Норкин с соавторами (2006) для оценки значения дисплазии
вертлужной впадины в генезе коксартроза создали экспериментальную модель
данной патологии на собаках. Результаты исследования показали, что
имитация характерного для дисплазии тазобедренного сустава недоразвития
передневерхнего края крыши вертлужной впадины уже через 6 месяцев
приводит к развитию дегенеративно-дистрофического процесса, по своим
проявлениям сходного с диспластическим коксартрозом II–III стадий. [5]

Однако существует и другая точка зрения, согласно которой дисплазия
тазобедренного сустава не оказывает значимого влияния на развитие
коксартроза, особенно у людей старше 50–60 лет. К такому выводу пришли в
основном авторы, изучавшие распространенность этой патологии среди
различных этнических групп [12,13].

На развитие коксартроза оказывают влияние многочисленные и
разнообразные аномалии развития костей таза, позвоночника и нижних
конечностей: уменьшение вертлужной впадины, врожденные вывихи и
подвывихи, сколиоз позвоночника, асимметричность роста, различная длина
нижних конечностей. Заболевание развивается на почве болезни Пертеса,
поражения одной конечности полиомиелитом, перелома шейки бедра, травмы
головки бедренной кости.

Наиболее часто диспластическим коксартрозом
страдают люди молодого, трудоспособного возраста, в основном женщины.
Для этого заболевания характерно не только раннее проявление, но и
прогрессирующее течение. Это приводит к утрате трудоспособности и
инвалидности, изменению всего жизненного уклада человека, что делает
проблему лечения этой патологии не только медицинской, но и социальной
[14].

Среди факторов возникновения коксартроза дисплазия тазобедренного
сустава составляет от 10 до 76% [14]. А по данным О.Н. Гудушаури с
соавторами (1990), диспластическим коксартрозом страдают 86,3% больных с
патологией тазобедренного сустава старше 15 лет. [14]

Помимо возрастных изменений, в этиологии остеоартроза выделено немало других факторов, способных спровоцировать дегенеративные изменения структур тазобедренного сустава. Рассмотрим весь перечень причин возникновения болезни:

  • старение организма;
  • ожирение, избыточный вес тела;
  • значительные нагрузки на нижние конечности (длительное пребывание в положении стоя и т. д.);
  • подъем и ношение тяжестей;
  • ишемическая болезнь;
  • гипоксия;
  • переохлаждение;
  • инфекционные заболевания;
  • нарушения функций эндокринной системы;
  • травмы и повреждения.

Статические нагрузки на ноги являются одним из главных факторов, вызывающим нарушения в тазобедренном суставе у людей молодого и среднего возраста. Ввиду этого, в зоне повышенного риска развития остеоартроза находятся спортсмены и те, кто выполняет тяжелую физическую работу, связанную с родом деятельности (грузчики). Патологию нередко диагностируют у парикмахеров, продавцов и людей другой специальности, которые много времени проводят на ногах.

К возникновению этого суставного заболевания, как и многих других, может привести также малоподвижный образ жизни.

1.3 Эпидемиология

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава
относится к числу наиболее распространенных заболеваний: частота данной
патологии в различных популяциях варьирует от 0,1 до 20% [15]. Причем
врожденный вывих бедра наблюдается у 0,1–0,4% новорожденных, а подвывих –
в 10 раз чаще. Развитию дисплазии способствуют ягодичное предлежание,
женский пол плода, статус первенца, семейная предрасположенность,
гормональные факторы, раса.

Так, в 80% случаев дисплазия выявляется у
девочек, что можно объяснить действием дополнительных эстрогенов,
продуцируемых плодом женского пола, что усиливает расслабление
связочного аппарата. Левое бедро поражается в три раза чаще, чем правое,
а двусторонняя дисплазия наблюдается в 20–25% случаев [16,17].

Особый интерес представляет географическая распространенность
дисплазии тазобедренного сустава. В Европе эта патология встречается в
13 раз чаще, чем в США, причем в основном у германских и славянских
народов. У населения Юго-Восточной Азии развитие врожденного вывиха
бедра происходит крайне редко.

Это можно объяснить распространенным в
этих странных обычаях носить детей на спине с разведенными ножками, что
способствует нормальному развитию тазобедренного сустава.  Высокая
частота развития врожденного вывиха бедра у детей коренных народов
Северной Америки обусловлена традицией тугого пеленания [18]. В России и
СНГ такая же тенденция наблюдается в Ненецком автономном округе
(8,7–10,9%) и у населения Северного Кавказа (3,4%).

Классификация

Различают первичный и вторичный остеоартроз тазобедренного сустава.

Первичный возникает при отсутствии сильных нагрузок или травм. В соединении возникает незначительное трение, которое поначалу не сказывается на его функционировании, но приводит к постепенному износу хрящевой ткани. Нарушается функция клеток, отвечающих за обновление волокон, что становится причиной истончения и снижения эластичности хряща, образования на нем трещин и шероховатостей.

Такие изменения препятствуют нормальному скольжению сустава при движениях, развивается первичный остеоартроз. Ходьба, наклоны, повороты сопровождаются болезненными ощущениями, характерным хрустом и дискомфортом. В связи с этим движения становятся ограниченными, частично утрачиваются функции соединения, снижается работоспособность.

  1. По степени изменения анатомических взаимоотношений в суставе

Наиболее часто [19] в современной литературе и клинической практике диспластический коксартроз классифицируют по Crowe [20] (рис.1), Hartofilakidis [21], Eftekhar [22.]. 

                                                    

Рис.1 Схема классификации по Crowe (1979 г.) по Tozun et al.

Классификация по Crowe

Основана на оценке уровня краниального смещения головки
бедренной кости и включает 4 типа. Нижняя граница фигуры слезы и место
перехода головки бедренной кости в шейку находятся на одном уровне, а
высота головки составляет 20% высоты таза.  [19]

При I типе по Crowe проксимальное смещение головки составляет
до 50% высоты головки или до 10% высоты таза, при II — 50–75% высоты
головки или 10–15% высоты таза, при III — 75–100% или 15–20%
соответственно.  При IV по Crowe проксимальное смещение составляет
более 100% высоты головки или больше 20% высоты таза. [19]

Классификация по Hartofilakidis

Основана на оценке краниального смещения головки бедренной
кости и взаимоотношения головки с истинной вертлужной впадиной.
 (рис. 2).

I тип (А): дисплазия вертлужной впадины проявляется увеличением входа во впадину, головка стремится в подвывих.

II тип (В): подвывих, или низкий вывих. Головка смещена выше,
имеются истинная впадина и неоартроз, между которыми сохраняется связь,
так что вместе они образуют фигуру, похожую на восьмерку. Головка
контактирует с ложной впадиной.

III тип (С) (высокий, или полный, вывих)
имеются отграниченные друг от друга истинная и ложная впадины. Головка
бедренной кости контактирует с ложной впадиной. [19].

                         
          Рис. 2.
Схема классификации Hartofilakidis G.

Классификация по Eftekhar

Выделяют 4 типа изменений диспластичного тазобедренного сустава [22,23,24]

Тип А —головка расположена в пределах истинной впадины, вход во впадину увеличен.

Тип В — средневысокий подвывих: головка покрыта впадиной до 50%.

Тип С — высокий подвывих, при котором головка мигрирует
кверху и площадь ее контакта с вертлужной впадиной составляет менее 50%.

Тип D — высокий вывих, при котором головка образует псевдоартроз с телом подвздошной кости

Классификация Crowe наиболее часто используется для сравнения результатов хирургического лечения.

Недостатки: не полностью учитывает
изменение вертлужной впадины в зависимости от степени дисплазии, а этот
фактор чрезвычайно важен при планировании и проведении тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава.

Классификация Hartofilakidis проста в применении, поэтому ее также часто используют.

Недостатки: не учитывает изменения проксимального отдела бедренной кости, которые могут повлиять на ход хирургического вмешательства.

Классификация Eftekhar наиболее полно описывает анатомические
изменения диспластической вертлужной впадины, что делает ее пригодной
для предоперационной оценки и планирования операции эндопротезирования
впадины

Недостатки: не учитывает изменения бедренной кости. [19]

  1. По степени изменения состояния суставного хряща (степень выраженности артроза)

Наиболее распространенными считаются классификации по Н.С. Косинской
(1961) [25] и по Tonnis. Встречается еще 4-х стадийная классификация
Kellgren и Lawrence [26] (Таб. 1)

Классификации по Н.С. Косинской (1961), Tonnis, Kellgren и Lawrence     Таблица 1

Классификация по Н.С. Косинской (1961)

Классификация по Tonnis

Классификация Kellgren и Lawrence

I стадия– незначительное ограничение движений, небольшое,
неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение
краев суставных поверхностей (начальные остеофиты);

I стадия- увеличивается склероз головки и вертлужной впадины,
небольшое сужение суставной щели, и небольшие заострения краев суставной
щели

1 стадия (сомнительный) – сомнительные рентгенологические признаки    

IIстадия– ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при
движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3
раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный
остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах

II стадия – небольшие кисты в головке или вертлужной впадине,
умеренное сужение суставной щели, и умеренная потеря сферичности головки
бедренной кости

2 стадия (мягкий) -единичные остеофиты, небольшое сужение суставной щели

3 стадия (умеренный) -выраженные остеофиты, умеренное
сужение суставной щели, субхондральный склероз, деформация поверхностей
             

IIIстадия– деформация сустава, ограничении ее тугоподвижности, полное
отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных
поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши»,
субхондральные кисты.

III стадия – крупные кисты в головке или вертлужной впадине,
суставная щель отсутствует или значительно ссужена, тяжелая деформация
головки бедренной кости, или признаки некроза

4   стадия (тяжелый)- грубые остеофиты, субхондральный
склероз, выраженное сужение суставной щели, выраженная  
деформация поверхностей  

2.3 Лабораторная диагностика

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной
диагностики остеоартроза, что связано со слишком малой концентрацией
маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих
патологических процессов в других суставах.

  • Рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований,
    включающий в себя клинический и биохимический анализы крови, общий
    анализ мочи, коагулограмму, определение маркеров гепатита и сифилиса,
    группы крови и резус-фактора [27,29].

3.1 Консервативное лечение

Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и
фармакологических методов воздействия. Так как патогенез артроза до
настоящего времени остаётся неясным, этиотропная терапия данного
заболевания отсутствует. Целью консервативного лечения является
стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу
клинической компенсации [16, 29].

  • Рекомендовано снижать выраженность болевого синдрома, уменьшить тугоподвижность в нижней конечности [29].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3-4)

Немедикаментозная терапия

  • Рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка
    поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических
    факторов (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в
    однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей
    подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке,
    противоположной поражённому суставу [29, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендована лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц
    бедра– признана наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и
    улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [29, 30, 31].

3.2 Хирургическое лечение

  • Хирургическое лечение рекомендовано больным с диспластическим
    коксартрозом I–II стадии при неудовлетворительном эффекте комплексной
    консервативной терапии или в ситуации, когда при первичном обращении за
    медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно–дистрофические
    изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными
    нарушениями, то есть III стадия заболевания [1,6, 14, 16, 29, 40].

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector