Юношеский артрит у детей – Клинические рекомендации

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Специализированная помощь:

  • при высокой и средней активности болезни – в круглосуточном стационаре.
  • при низкой активности и ремиссии – в круглосуточном и дневном стационаре.

Выписка из стационара при стабилизации/улучшении и подтверждении безопасности противоревматических препаратов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Госпитализация для контроля эффективности и безопасности препаратов и коррекции терапии через 3 мес. и 6 мес.

Контрольное обследование в стадии ремиссии 1 раз в 6 -12 мес.

При показаниях госпитализация ребенка в любое время.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Полиартрит:

  • потеря массы тела
  • утренняя скованность или скованность после покоя
  • боль
  • припухлость суставов
  • ограничение движений в суставах
  • нарушение походки
  • повышение температуры до 38°С
  • слабость
  • усталость
  • нарушение роста (при РФ-).

При поражении глаз:

  • раздражение глаз
  • болевой синдром
  • снижение и (или) затуманивание зрения
  • плавающие пятна перед глазами
  • покраснение
  • светобоязнь
  • слезотечение
  • чаще всего жалоб нет
  • возможна деформация зрачка и снижение зрения.

Хронический увеит:

  • у 20% при олигоартрите;
  • у 15% при РФ- полиартрите.

Увеит:

  • ассоциирован с дебютом в раннем возрасте;
  • ассоциация с антинуклеарным фактором;
  • передний (ирит, передний циклит, иридоциклит);
  • периферический (задний циклит) с вовлечением цилиарного тела, периферии собственно сосудистой оболочки; 
  • задний (хориоидит, хориоретинит);
  • панувеит;
  • острый, подострый, хронический (вялотекущий/рецидивирующий);
  • односторонний и двусторонний.

Анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери.

Анализ анамнеза жизни ребенка:

  • инфекции;
  • воспалительные заболевания;
  • герпес;
  • реакции на прививки;
  • реакция на домашних животных и птицу.

Анализ наследственного анамнеза:

  • ревматические болезни;
  • ассоциированные с HLA В27 болезни.

Анализ анамнеза заболевания:

  • предшествовавшие болезни травмы и заболевания;
  • приём антибактериальных препаратов;
  • характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения глаз).

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Юношеского артрита у детей

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния

Осмотр и пальпация всех групп суставов, оценка тканей, температуры, боли.

Полиартрит РФ-:

  • коленные,
  • лучезапястные,
  • голеностопные,
  • мелкие суставы кистей рук и стоп,
  • 2 и 3 метакарпофаланговые и проксимальные межфаланговые,
  • крайне редко в дебюте дистальные межфаланговые.

Особенности РФ-негативного полиартрита:

  • частое поражение височно-нижнечелюстных суставов с формированием «птичьей» челюсти;
  • в дебюте шейный отдел редко, в поздних стадиях развивается ограничение разгибания с анкилозом апофизиальных суставов 2С и 3С;
  • меньше пораженных суставов;
  • асимметричный суставной синдром;
  • запястья и мелкие суставы кистей поражаются реже;
  • тазобедренные суставы в дебюте у 20%, с развитием деструктивных изменений;
  • более выражено нарушение роста;
  • «сухой синовит» – без выпота и гипертрофии синовии, с контрактурами и повышением показателей воспаления.
Предлагаем ознакомиться:  Как лечить тазобедренный сустав в домашних условиях

Особенности РФ-позитивного полиартикулярного варианта ЮИА:

  • преимущественно крупные и мелкие суставы конечностей, шейный отдел, височно-нижнечелюстные;
  • симметричный артрит пястно-фаланговый и межфаланговый, запястья, мелкие и проксимальные межфаланговые стоп;
  • не развивается микрогнатия из-из более позднего дебюта;
  • очень быстрое нарушение функции и деформации – ульнарная девиация запястья и метакарпофаланговых суставов, бутоньерка и «шеи лебедя» кисти.
  • халюс вальгус и деформация по типу камертона и др.

Олигоартрит

  • без системных проявлений, за исключением хронического увеита;
  • коленные (89%), голеностопные (36%), суставы пальцев рук и стоп (6%);
  • у 3% локтевые, тазобедренные, лучезапястные, челюстно-височные;
  • у 50% коленный моноартрит;
  • суставы припухшие, теплые, но не очень болезненные и никогда не бывают красными.

Проверка объема пассивных и активных движений в суставах, симметричность движений.

Оценка походки:

  • быстрый перенос массы с больной ноги на здоровую – поражение суставов нижней конечности;
  • встает на всю стопу или носок – поражение пятки;
  • «утиная» – двустороннее поражение тазобедренных суставов;
  • хромота при боли или скованности.

Оценка лихорадки:

  • без системных поражений нет повышения температуры;
  • лихорадка при полиартикулярном ЮИА, особенно при серопозитивном ЮИА;
  • температура, как правило, субфебрильная, редко фебрильная.

Осмотр кожных покровов:

  • не характерны высыпания при отсутствии системных проявлений;
  • возможны ревматоидные узлы – у 30% при РФ ;
  • у 1% подкожные узелки при РФ-;
  • типичная локализация узелков дистальнее олекранона и других костных выступов;
  • узелки подвижные, но болезненные при надавливании;
  • ревматоидные узелки – факторы неблагоприятного прогноза при РФ ;
  • «метатрексатовые» узелки множественные, развиваются быстро, на руках и исчезают при прекращении лечения МТХ;
  • дифференцируют с узелками при острой ревматической лихорадке – мельче и не ассоциируются с хроническим артритом;
  • кожный васкулит очень редко.

Оценка степени поражения мышц:

  • характерна слабость околосуставных мышц;
  • атрофия и укорочение мышц и сухожилий с развитием сгибательных контрактур;
  • для РФхарактерна тотальная амиотрофия, особенно при дебюте до 3-х лет;
  • возможен неспецифический миозит с мышечной слабостью, без типичной локализации, с периваскулитом и лимфоцитарными инфильтратами (лимфоррагии), но без повышения ферментов мышечного распада (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ).
Предлагаем ознакомиться:  Ревматоидный артрит обезболивающее средство Обезболивающие при артрите обзор средств и

Пальпация лимфоузлов:

  • лимфаденопатия не характерна для ЮИА без системных проявлений;
  • возможна при РФ-;
  • в большинстве случаев увеличение почти всех групп до 1,5−2 см;
  • подвижные, безболезненные, не спаянные, мягко- или плотноэластичные.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Перкуссия границ и аускультация сердца:

  • поражение сердца крайне редко при олиго- и РФ;
  • при РФ полиартрите редкое поражение аортального клапана;
  • поражение сердца манифестирует через 4-17 лет после дебюта РФ

Перкуссия и аускультация легких:

  • поражение легких редко при олиго- и РФ- полиартрите;
  • при РФ редко лимфоидный интерстициальный пневмонит или облитерирующий бронхиолит;
  • поражения легких через 10-20 лет после дебюта ЮИА;
  • тахипноэ, диспноэ, непродуктивный кашель, лихорадка, крепитация.

Перкуссия и пальпация живота:

  • увеличение печени и селезенки редко при ЮИА без системных проявлений;
  • гепатоспленомегалия чаще при РФ полиартрите;
  • спленомегалия с нейтропенией и инфекциями при очень редком у детей синдроме Фелти;
  • прогрессирующее увеличение печени характерно для вторичного амилоидоза.

Перед назначением терапии исключить заболевания с похожей симптоматикой:

  • при моноартрите:
    • энтезит-ассоциированный артрит,
    • псориатический артрит,
    • септический артрит,
    • онкологические заболевания,
    • лейкоз,
    • нейробластома,
    • гемофилия,
    • травма,
    • семейная средиземноморская периодическая лихорадка;
    • вилонодулярный синовит,
    • саркоидоз.
  • при олиго- и полиартрите:
    • острая ревматическая лихорадка,
    • реактивные артриты,
    • септический артрит,
    • системная красная волчанка,
    • смешанное заболевание соединительной ткани,
    • системная склеродермия,
    • ювенильный дерматополимиозит,
    • геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна-Геноха),
    • хронический неспецифический язвенный колит,
    • болезнь Крона,
    • туберкулез,
    • болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз),
    • вирусные артриты,
    • гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера),
    • гемофилия,
    • лейкозы,
    • неопластические процессы,
    • нейробластома,
    • саркома,
    • остеоидная остеому,
    • опухоли суставов и мягких тканей,
    • гипотиреоз,
    • аутовоспалительные синдромы.

2.3 Обследование пациентов с подозрением на юношеский артрит

При дифференциальной диагностике необходимы лабораторные тесты и инструментальные исследования.

Клинический анализ крови:

  • при олигоартрите без изменений, но возможно повышение СОЭ;
  • при полиартрите возможен умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (до 100 мм/ч и выше), редко гипохромная анемия, редко тромбоцитоз ({amp}gt;500 10⁹/л).

Коагулограмма при васкулите – характерна гиперкоагуляция.

Биохимический анализ крови – норма при ЮИА.

Предлагаем ознакомиться:  Физиотерапевтические процедуры при ревматоидном артрите

Иммунологический анализ крови:

  • при олигоартрите – норма или повышение;
  • при полиартрите – высокий;

IgМ, IgG:

  • при олигоартрите и РФ- полиартрите норма или незначительно повышены;

ревматоидный фактор:

  • значительно повышен при РФ , как правило, высокий титр IgM РФ,
  • возможен IgA РФ,
  • ассоциация с активностью ЮИА;
  • при полиартрите в дебюте;
  • у 57-90% при РФ ,
  • у 17% с РФ-,
  • ассоциированы с DR4-антигеном и развитием эрозий;
  • у 50% при РФ-, как правило, 1:80-1:640,
  • ассоциируется с ранним дебютом, чаще у девочек, асимметричным артритом и высоким риском увеита;
  • при РФ у 80%;
  • при олигоартрите у 65-85%, в основном у девочек с увеитом.
  • уровень комплемента нормальный или повышен.
  • антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные антитела, SLc70; HLA-B27– отрицательные

Клинический анализ мочи – изменений нет.

Молекулярно-генетические исследования крови:

  • при лихорадке, сыпи, увеите;
  • при раннем начале и нетипичном течении;
  • мутации генов:
    • семейной средиземноморской лихорадки (FMF),
    • периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора ФНО (TRAPS),
    • мевалоновой ацидурии (MKD),
    • семейной холодовой крапивницы (FCAS),
    • синдрома Макла – Уэлса (MWS),
    • младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA),
    • синдрома PFAPA (PAPA).

Прокальцитониновый тест:

  • пациентам с фебрильной лихорадкой;
  • для диффдиагностики с сепсисом – высокий;
  • отрицательный при ЮИА без инфекционных осложнений.

Иммунофенотип лимфоцитов:

  • часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями;
  • для диффдиагностики с иммунодефицитными состояниями;
  • нет специфических изменений при ЮИА.

Кожный пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) всем пациентам.

Антитела классов A, M, G в сыворотке:

  • к Salmonella enterica,
  • Yersinia enterocolitica,
  • pseudotuberculosis,
  • Chlamydia trachomatis,
  • psittaci,
  • pneumoniae,
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • диагностика артритогенной инфекции;
  • диффдиагностика.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Антитела к Borrelia burgdorferi класса M и G в сыворотке непрямой иммунофлюоресценцией:

  • при анамнезе похода в лес, проживание в эндемичном районе, укус клеща;
  • для дифференциальной диагностики с боррелиозом.

ПЦР крови на Toxoplasma gondii:

  • контакт с животными;
  • для дифференциальной диагностики с токсоплазмозом.

Бактериология слизи с миндалин и задней стенки глотки:

  • на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы;
  • часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями;
  • при патологии ЛОР-органов.

Микробиологические исследования крови и мочи:

  • всем пациентам для диффдиагностики с сепсисом.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Кальпротектин кала:

  • пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника;
  • при родственниках 1-2 линии с ВЗК.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector