Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Лечение больного с переломами ключицы в хирургическом отделении районной больницы

Переломо-вывихи голеностопного сустава являются наиболее частыми поврежш ями нижней конечности и составляют около 80% переломов голени. Количе подобных уличных травм, возникающих при пешеходном движении, имеет опр ленную сезонность с пиком в феврале и ноябре, что связано с гололедице] среднем, по данным международной статистики, число переломо-вывихов в г ностопном суставе составляет 100—120 на 100 000 населения, то есть около О По нашим данным, в России этот показатель выше в 1,5—2 раза.

I. Супинационно-аддукционные;

A) супинационно-эверсионный, Б) пронационно-абдукционный, B) пронационно-эверсионный.

Недостатки данной классификации заключались в том, что она не объясн причину возникновения некоторых повреждений и не позволяла прогнозировать с соб и результат лечения.

В1982 году Вебер разработал новую оригинальную классификацию, рева/ ционность которой состояла в том, что основным ключевым элементом годен топного сустава был признан дистальный межберцовый синдесмоз. Все передо подразделялись на под-, чрез- и Надсиндесмозные. Классификация давала пол] представление о тяжести полученного повреждения, помогала выбрать тактику чения и прогнозировать возможный исход.

В1989 году Марвин Таил выделил четыре основных элемента голеностош сустава: медиальная лодыжка или дельтовидная связка, латеральная лодыжка к наружная коллатеральная связка, синдесмоз, задний край большеберцовой кос Он утверждал, что при повреждении одного из перечисленных выше компонен: сустав остается стабильным, а двух и более — нестабильным.

А— подсиндесмозный (супинационный),

В— чрессиндесмозный (пронационный),

До сих пор в России наиболее распространенным способом лечения переломо-вывихо: в голеностопном суставе является консервативный. Больному выполняется анест мест переломов 1% раствором новокаина, после чего производится репозиция и иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой до средней трети бедра. По мере спадени отека лонгета подбинтовывается и на 10—12 день после рентгенконтроля накладыва ется циркулярная гипсовая повязка.

. На протяжении 15 лет мы применяли методику одномоментной репозиции с транс тикулярной фиксацией стопы двумя параллельно проведенными спицами Киршнер (А. В. Каплан, В. П. Абельцев). Этот прием являлся достаточно надежной профилактикой вторичных подвывихов, но не обеспечивал полной реконструкции сустава.

Все вышеизложенное заставило нас отойти от традиционных методик лечения переломовывихов в голеностопном суставе. В течение 10 лет мы пропагандируем способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопы кзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт.

Он фиксируется турами мягкого бинта на уровне коленного и голеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальной переносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии (рис. 12.3).

При этом стопа под действием силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно большеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцовой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев;

длинных разгибателя и сгибателя большого пальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопа встает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломки репонируются самопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах. При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спадению отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе окончательной фиксации отломков.

Если повреждение стабильное (первичное смещение стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (сапожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируются под кожей неотечного голеностопного сустава.

Выполняется рентгенологический контроль, больной выписывается из стационара. Частичная нагрузка разрешается через 4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя (рис. 11.12 и 11.13). Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограмма для исключения вторичных смещений отломков.

После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стерильная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к перелому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дугообразным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный малоберцовый нерв (рис. 12.4, а).

Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади (рис. 12.4, Ь, с). Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза (рис. 12.4, d).

Этапы выполнения остеосинтеза.

1.Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.

2.Восстановление синдесмоза.

3.Фиксация заднего края.

4.Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.

5.Зашивание капсулы сустава.

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Исключения составляют переломы типа А (супинационные повреждения), где начинать следует с остеосинтеза внутренней лодыжки.

Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и характера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки (рис. 12.5, а, Ь, с).

Третьтрубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера) (рис. 12.5, d), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза (рис. 12.6, а). При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость

Плюсневые кости так же, как и пальцы, чаще всего страдают от прямой травмы, реже — от форсированного переразгибания переднего отдела стопы. Проявление непрямого механизма травмы — изолированный перелом наружной части основания V плюсневой кости. Этот перелом носит характер отрывного и возникает при внезапном резком сокращении короткой малоберцовой мышцы.

Встречаются изолированные переломы плюсневых костей, когда сломана одна кость, множественные, когда сломано несколько костей, одно- и многофрагментарные (многооскольчатые), со смещением и без смещения отломков (рис. 12.12). При изолированных переломах отломки смещаются редко, при множественных — значительно чаще.

Клинические проявления: боль, усиливающаяся при пальпации, нагрузке по оси поврежденной плюсневой кости, попытке пассивных и активных движений стопой.

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Переломы шейки и тела лопатки обычно обнажают через задний доступ, но переломы суставного отростка лучше доступны спереди.

Задний доступ (рис. 13.4).

Если он полный (разорваны связки ключично-акромиальные и ключично-клюво- видные), то вывихнутый конец выстоит вверх, деформация в этом месте хорошо заметна в сравнении со здоровой стороной. При давлении пальцем на выстоящий конец ключицы вниз вывихнутый конец легко встает на свое место, и деформация исчезает; при опускании — конец вновь поднимается — симптом «клавиши».

При неполных вывихах (разорвана лишь ключично-акромиальная связка) над ключич- но-акромиальным суставом имеется припухлость, но явной деформации нет. Нет симптома «клавиши», диагноз ставится на основании рентгенологического исследования.

При вывихах стернального конца ключицы имеется опухоль над рукояткой грудины, может быть укорочение надплечья и над вырезкой рукоятки грудины пальпируется грудинный конец ключицы.

Предлагаем ознакомиться:  Закрытый перелом - первая помощь при закрытом переломе и меры предосторожности, отличие от открытого перелома, основные признаки закрытого перелома

Первая помощь. Первая медицинская (ФАП)

и первая врачебная помощь при переломах и вывихах ключицы

После осмотра пострадавшего надо дать ему выпить таблетку (0,5) анальгина, успокоить его и без спешки выполнить транспортную иммобилизацию перелома. Это легко сделать полой пальто или пиджака, подняв ее кверху так, чтобы она, как косынка, подвешивала руку, согнутую в локте до прямого угла. Пола пристегивается вверху булавкой или подвешивается прочной ниткой.

Переломы и вывихи костей среднего отдела стопы

Это повреждения клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей.

Чаще всего они бывают внутрисуставными, нередко с нарушениями соотношений в суставах Лисфранка и Шопара. Причиной разрушения этих костей служит обычно приложение большой раздавливающей силы.

Клинические проявления. Резкая деформация в первые минуты или часы из-за смещения отломков или всей кости позволяет поставить диагноз непосредственно на месте происшествия или в медпункте, однако быстро нарастающая местная гематома, отек в среднем отделе стопы, достигающий голеностопного сустава, не позволяют с большой вероятностью поставить диагноз.

Смещения при изолированных переломах клиновидных костей часто связаны с переломо-вывихами в суставе Лисфранка (рис. 12.18). При множественных переломах клиновидных костей смещения редки.

Этот отдел составляют наиболее массивные кости — пяточная и таранная. При падении с высоты они повреждаются наиболее часто.

Таранную кость вследствие ее окруженности суставными поверхностями называют «мениском» стопы. Действительно, ее участие в образовании голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов, центральное место в скелете стопы говорит о важности этой кости в биомеханическом и функциональном аспектах.

Важным моментом является правильное определение вида повреждения. Диагностика для фельдшера довольно сложна. После обезболивания и иммобилизации целесообразно направление пациента в специализированное отделение. Если фельдшер осматривает пострадавшего на вторые-третьи сутки от момента травмы, то может выявляться только проникновение крови из места перелома в подили надтаранный суставы и будет выявляться лишь имбибиция кровью мягких тканей соответственно уровню или ниже места перелома.

Различают следующие виды переломов таранной кости (рис. 12.21). Среди перечисленных видов переломов хотелось бы выделить те, которые стали известны благодаря использованию артроскопии. Это краевые субхондральные переломы блока таранной кости, встречающиеся как изолированно, так и в сочетании с переломом лодыжек. Эта патология может быть источником развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и его блокад.

Лечение. Переломы таранной кости без смещения отломков фиксируют гипсовой повязкой на срок до 8 недель. Они могут лечиться на медпунктах или под наблюдением врача поликлинической сети.

При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Вправление отломков и фиксация их спицами или винтами не исключают фиксации гипсом. Срок иммобилизации может достигать трех месяцев, что объясняется опасностью развития асептического некроза при ранней нагрузке.

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Шина Кузьминского изготовляется из четырех коротких реечек. Две вертикальные рейки расположены на расстоянии 15—17 см друг от друга. Горизонтальная рейка (нижняя) будет установлена при наложении шины на гребень подвздошной кости больному в положении стоя. Верхняя рейка прикрепляется к вертикальным косо, так, что передний ее конец поднят.

Если после наложения шины Кузьминского или восьмиобразной повязки отломки не сопоставляются, то показано оперативное лечение.

Переломы пяточной кости

Они возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений — прямой удар или сдавление.

—краевые,

—отрывные пяточного бугра,

—Внесуставные переломы тела пяточной кости,

—внутрисуставные переломы пяточной кости,

—многооскольчатые переломы пяточной кости.

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клинические проявления. Для переломов пяточной кости характерны боли, усиливающиеся при пальпации. Больной не может приподняться на носки в положении стоя или надавить передним отделом стопы на ладонь обследующего в положении лежа. Изменяются размер и форма пяточной области, принимая так называемую «грушевидную» форму, пятка отклоняется кнаружи или кнутри, на глаз определяется снижение свода стопы.

Нередко происходит имбибиция тканей кровью из гематомы, распространяющейся из места перелома. Возникновению гематомы способствует богатая сосудистая сеть пяточной кости, обширность повреждений при ее переломах и затруднение венозного оттока через разрушенные венозные синусы. Основываясь на анамнезе и характерной клинической картине, диагноз может быть сформулирован фельдшером.

Подтвердить диагноз перелома позволяет рентгенологическое обследование в двух проекция — прямой и боковой. При чтении прямых (аксиальных) рентгенограмм необходимо обращать внимание на наличие вертикальных линий перелома в сагиттальной плоскости — их может быть даже несколько (рис. 12.23). В неясных случаях надо выполнить снимки обеих пяточных костей .

Как правило, диагноз ставится на основании боковых рентгенограмм, где обращают внимание на суставно-бугорный угол или угол Бёлера (рис. 12.24). Размеры его в норме колеблются в пределах 20—40°. При переломе пяточной кости угол может снижаться и даже становиться отрицательным. Однако мы считаем важными и аксиальные рентгеновские снимки, а для понимания положения отломков и степени разрушения этой сложной кости стопы в некоторых случаях показана компьютерная томография.

Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков — необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых — закрытие раны асептической повязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

При переломах пяточной кости без смещения отломков и при неповрежденных кожных покровах показано наложение гипсовой лонгеты, а через 1,5—2 недели — циркулярной гипсовой повязки. К этому сроку снижается болевой синдром и купируются расстройства кровообращения. Гипсовый саможок формируется со стандартным супинатором и каблуком, располагаемым в средней части стопы. С третьей недели разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке (рис. 12.29).

При переломах со смещением отломков применяется традиционное скелетное вытяжение, выполняемое с помощью двух или трех скоб (рис. 12.25), причем вытяжение производится одновременно кзади и в подошвенную сторону.

Переломы лопатки

Переломы лопатки — редкое повреждение, бывает чаще при прямом ударе, тяжесть состояния зависит от сопутствующих повреждений позвоночника и груди. Хотя переломы лопатки и относят к простым повреждениям скелета, но из-за вовлеченности в травматический очаг большого числа мышц, окружающих лопатку, бывают тяжелые нарушения функции руки.

1. Внутрисуставные переломы (рис. 13.1) — это часто поперечные переломы, проходящие через суставной отросток. Большинство переломов суставного отростка сочетаются с вывихами или частичной дислокацией головки плеча.

2.Стабильные Внесуставные переломы захватывают повреждения тела и отростков лопатки, они могут быть простые и сложные. К этой группе относят и переломы шейки лопатки (рис. 13.2).

3.Нестабильные Внесуставные переломы (рис. 13.3) обычно сочетаются с переломом коракоидного отростка или акромиона, но более типично — с переломами ключицы.

Предлагаем ознакомиться:  Перелом стопы закрытый и открытый перелом плюсневой и ладьевидной кости стопы реабилитация

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Клиника переломов лопатки может быть нечеткой из-за сопутствующих повреждений груди, позвоночника. При изолированных травмах суставного отростка бывает выраженное кровоизлияние в подмышечной впадине; увеличение в объеме плечевого сустава за счет кровоизлияния в полость сустава. При переломе тела, позвоночного края, гребня лопатки — кровоизлияние и боли при пальпации лопатки. Переломам лопатки могут сопутствовать повреждения двух нервов, проходящих вблизи лопатки, — надлопаточного нерва и подмышечного нерва.

Надлопаточный нерв — это ветвь надключичной части плечевого сплетения. В сопровождении надлопаточной артерии он проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой ее. Иннервирует надостную мышцу; затем огибает шейку лопатки под нижней поперечной связкой и иннервирует подостную мышцу. При переломе лопатки через шейку надлопаточный нерв может быть поврежден, что проявляется ограничением наружней ротации плеча, а в дальнейшем (через 3—

При подозрении на перелом лопатки фельдшер дает пострадавшему выпить 0,5 г (одна таблетка) анальгина и выполняет транспортную иммобилизацию косынкой или (лучше) повязкой Дезо. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак для предупреждения образования кровоизлияния в области нижнего заворота капсулы сустава (карман Риделя).

Техника наложения повязки Дезо.

Повязка накладывается на одежду, но пальто снимается и вновь надевается после наложения повязки. В подмышечную впадину вставляется ком ваты, завернутый в марлю, которая завязывается узлом на надплечье здоровой стороны. Плечо приведено к туловищу, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, предплечье повернуто так, чтобы ладонь была обращена к лицу больного.

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

При наложении повязки на правую руку первыми 3—4 турами бинта по часовой стрелке фиксируется плечо к туловищу, затем головку бинта выводят из подмышечной впадины неповрежденной стороны на надплечье поврежденной, и далее бинт по лопатке опускается к локтевому суставу, и, фиксируя к туловищу предплечье, бинт направляется в подмышечную впадину здоровой стороны, оттуда по спине на надплечье и по передней поверхности плеча вниз к локтевому суставу и далее сзади на здоровую сторону для повторения первого тура, потом второго, третьего и четвертого. Эти четыре элемента повторяют 4—5 раз (необходимо 5 широких бинтов). Для предупреждения сползания повязки туры бинта сшивают между собой.

При наложении повязки на левую сторону туры бинта ведут уже против часовой стрелки.

Туры бинта вокруг локтя при наложении повязки Дезо должны быть тугими и должны подвешивать руку.

Мы не рекомендуем фельдшеру для транспортной иммобилизации использовать косынку, так как она только подвешивает руку. Косынку можно рекомендовать в этих случаях применять санпостовцам и населению. Вместо косынки при оказании первой помощи немедицинским работником иммобилизация может быть выполнена полой пальто — пальто или плащ должны быть застегнуты на верхние пуговицы, пола на стороне

Стабильные переломы должны лечиться без операции в большинстве случаев. Используется иммобилизация отводной шиной или повязкой Дезо (с валиком под мышкой). Только большие смещения и нестабильные переломы шейки, акромиона и клювовидного отростка являются показанием к операции. Операция выполняется или в травматологическом центре, или в хирургическом отделении районной больницы, если один из хирургов подготовлен как травматолог и имеет сертификат по внутреннему остеосинтезу по системе АО ASIF.

При нестабильных переломах шейки лопатки и ключицы последняя должна быть сопоставлена и фиксирована компрессирующей пластиной толщиной 3,5 мм из набора АО. Сопоставление и фиксация ключицы обеспечивают репозицию и хорошую фиксацию перелома лопатки (рис. 13.3).

При больших смещениях шейки лопатки и внутрисуставных переломах нижнего края суставного отростка должны быть использованы открытая репозиция и внутренняя фиксация с помощью компрессирующих винтов или короткой 3,5 мм компрессирующей пластиной (см. рис. 13.1, 13.2).

Поперечные переломы суставного отростка лучше фиксировать маленькими кортикальными костными винтами.

Транспортная иммобилизация костей предплечья при оказании первой помощи осуществляется прибинтовыванием предплечья к твердому предмету, по ширине и длине соответствующему расстоянию от кончиков пальцев до наиболее выступающей кзади точки локтя. Это могут быть заранее подготовленные санпостовцем фанерка, случайная плоская рейка, мелкие сучья деревьев.

На ФАПе фельдшер осматривает больного (изолированная травма предплечья или сочетанная с другими повреждениями), осматривает поврежденное предплечье (закрытый перелом или открытый).

Клинические признаки переломов проксимального конца костей предплечья очень напоминают переломы дистального конца плечевой кости и вывихи в локтевом суставе — опухоль сустава, боль при пальпации, невозможность движений из-за боли.

Признаки диафизарных переломов костей предплечья обычно бывают налицо — деформация предплечья, заметное укорочение его, боль при осевой нагрузке и попытке ротации, патологическая подвижность.

Переломы нижнего конца костей предплечья сопровождаются отеком зоны лучезапястного сустава, штыкообразной деформацией предплечья на границе с кистью (при разгибательных переломах).

Если перелом открытый, то кожа вокруг раны обрабатывается настойкой йода, на рану накладывается стерильная повязка и осуществляется иммобилизация предплечья лестничной шиной. Она должна захватывать всю кисть, предплечье и все плечо (до акромиального отломка лопатки). Поперечные планки шины дугообразно изгибаются

Предложено множество классификаций переломов дистального метаэпифиза костей предплечья. При этом продолжают широко употребляться эпонимы и специальные термины в названии наиболее типичных переломов. Различают переломы типа Colles, Smith, ладонные и тыльные переломы Burton, «Die Punch», «chauffeur’s» и другие (рис. 13.36).

Ряд классификаций, описывая характер перелома, отражают прогностические аспекты. Например, в классификации, представленной Rayhack в 1990 г., переломы дистального конца лучевой кости подразделяются на внутрисуставные и Внесуставные, а также на стабильные и нестабильные, что позволяет достаточно четко определить показания к выбору метода лечения (рис. 13.37).

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Вклинической практике широко используется классификация АО ASIF (Muller et al., 1990), которая включает в себя 3 основных типа (А, В, С), 9 групп (Al, A2, A3, Bl, B2, ВЗ, CI, C2, СЗ) и 27 подгрупп. Тяжесть повреждения, сложность лечения возрастает от типа А к типу С; прогностически переломы типа С наиболее благоприятны. К типу А относятся Внесуставные переломы, к типу В — неполные внутрисуставные переломы, к типу С — полные внутрисуставные переломы (рис. 13.38).

Впоследнее время специалисты стали обращать больше внимания на сопутствующую перелому лучевой кости травму дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) и структур, его образующих. Многочисленные анатомические и клинические исследования установили важную роль ДЛЛС в восстановлении функции кистевого сустава.

Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте — отек кистевого сустава, деформация дистальной части предплечья, боль. Если удается пропальпировать шиловидные отростки, то на стороне перелома шиловидный отросток лучевой кости стоит заметно выше, чем на неповрежденной стороне.

На этапе доврачебной помощи (медпункт, ФАП) при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости необходимо выполнить иммобилизацию малой (80 см) лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча или подручными средствами от кончиков пальцев до локтевого сустава, при этом кисть должна находиться в среднефизиологическом положении. Дополняется иммобилизация или косынкой, или матерчатой петлей.

Больной должен быть направлен на стационарное лечение. Отсутствие контроля за состоянием поврежденной конечности при амбулаторном лечении после репозиции или наложения гипсовой повязки может привести к тому, что нарастающий отек, повыше-

1)восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма больного;

Предлагаем ознакомиться:  Шишки на пальцах рук причины появления симптомы лечение

2)правильная консервация отчлененного (поврежденного) сегмента;

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

3)быстрая доставка пострадавших в специализированный центр микрохирургии и хирургии кисти.

Первая из поставленных задач возникает при отчленении крупных сегментов конечности, множественных и сочетанных повреждениях. Здесь необходимы ранняя щадящая остановка кровотечения и проведение противошоковых мероприятий.

При отчленении кисти и пальцев для остановки кровотечения обычно достаточно наложить давящую повязку и придать конечности возвышенное положение. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильной салфеткой, а конечность иммобилизирована шиной Крамера. Наложение жгута допускается, если транспортировка до этапа квалифицированной или специализированной помощи займет не более 1—1,5 часа.

В таких ситуациях квалифицированная помощь заключается в перевязке кровоточащих магистральных сосудов, как правило, при повреждениях запястья и кисти. Лигатуры накладывают на самые концы артерий и вен, оберегая их от дополнительной травматизации. Сохранение длинных концов нитей позволяет быстро обнаружить поврежденный сосуд на следующем этапе. Профилактически применяют антибиотики широкого спектра действия. При повреждении крупных сегментов определяют группу крови и резус-фактор.

Клиника переломов и вывихов ключицы

При неосложненных переломах имеется припухлость над местом перелома, при сме- j щении по длине — явное укорочение надплечья (измеряется от вырезки рукоятки 1 грудины до латерального края акромиального отростка лопатки). При небольших! отеках может быть видна деформация ключицы и выстояние вверх конца стернального отломка. Конечно, пальпация места перелома будет болезненна. ,

При переломах ключицы острые концы сместившихся во время травмы отломков и ] осколков могут повредить подключичную вену (будет большое кровоизлияние) или даже j артерию (тогда может быть большая напряженная пульсирующая гематома, над которой слышен систолический шум). В этом случае отсутствует пульс на подмышечной, плечевой и лучевой артериях. Вот почему при переломах ключицы надо внимательно ощупать опухоль над местом перелома и пропальпировать пульс на лучевой артерии.

При переломах ключицы может иметь место и повреждение пучков плечевого сплетения, поэтому следует проверить движения в локтевом суставе и пальцах, 1 изучить зону кожной иннервации плеча, предплечья и кисти.

Клиническая картина поражения основных нервов плечевого сплетения. Клиника поражения срединного нерва зависит от уровня локализации его повреждения

и состоит из чувствительных, двигательных и сосудисто-вегетативных расстройств. У больных отмечается боль в пальцах кисти и на передней стороне предплечья (каузалгия). Чувствительность нарушена на ладонной поверхности кисти, в области 1, 2, 3 и половины 4 пальца, а также на тыльной поверхности в области дистальных фаланг 1, 2, 3, 4 пальцев.

Постепенно проявляются сосудисто-вегетативные расстройства: кожа 1, 2, 3 пальцев бледная или синюшная, ногти становятся тусклыми и ломкими, кожа истончается, в отдаленном периоде после травмы грубо выраженная атрофия мышц большого пальца кисти, что придает ей вид «обезьяней лапы». Нарушаются пронация и ладонное сгибание кисти, сгибание 1, 2, 3 пальцев, разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, применяются следующие пробы: при сжатии кисти в кулак указательный и частично 1 и 3 пальцы остаются разогнутыми, а 4 и 5 пальцы прижимаются очень сильно; «проба мельницы» — при скрещенных пальцах кистей больной не может быстро вращать большой палец на стороне повреждения вокруг большого пальца здоровой конечности; больной не может отвести большой палец на столько, чтобы он образовал угол с указательным пальцем.

Для поражения локтевого нерва характерны следующие симптомы — резко выражен болевой синдром (каузалгия), боль локализуется в медиальном крае кисти; отмечается гиперестезия или анестезия в локтевой половине кисти, ладонной поверхности 4— 5 пальцев и тыльной — 3—5 пальцев; затруднено сгибание проксимальных фаланг всех пальцев и дистальных фаланг 4—5 пальцев, затруднено приведение пальцев; со време-

При переломе дистального конца плечевой кости — опухание области локтевого сустава и нижней трети плеча, боль при пальпации мыщелков и попытке движений в локтевом суставе. Если отек не очень большой, то можно определить деформацию равностороннего треугольника Гютера (основание его — наиболее выступающие точки мыщелков, вершина — верхушка локтевого отростка локтевой кости).

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

При переломе диафиза плеча фельдшер должен проверить сохранность лучевого нерва, который проходит по плечевой кости в борозде или даже канале лучевого нерва, поэтому часто повреждается при переломах его. При повреждении нерва кисть висит, отсутствует активное разгибание ее; больной не может отвести большой палец и разогнуть концевую фалангу его;

При переломах плечевой кости, особенно нижнего конца ее, надо исключить возможность повреждения плечевой артерии (может быть не разрыв ее, а повреждение иннтимы с последующим тромбозом). Похолодание кисти и отсутствие пульса на лучевой артерии заставляют заподозрить повреждение артерии. В этих случаях необходима срочная эвакуация больного в травматологический центр санавиацией. Свои действия фельдшер должен согласовать по телефону с хирургом районной больницы.

Транспортная иммобилизация переломов плечевой кости на месте происшествия при оказании первой помощи должна осуществляться либо косынкой, либо полой пальто (как при повреждениях ключицы). Если есть широкие бинты, то руку можно прибинтовать ими к туловищу поверх косынки.

На фельдшерско-акушерском пункте иммобилизация при переломах плеча осуществляется большой лестничной шиной (120 см). Она накладывается с помощником. Кроме шины необходимы вата, семь широких бинтов, косынка, булавка. Шина накладывается на одежду (но пальто лучше снять и надеть потом поверх шины).

Лечение переломов верхнего конца костей предплечья

Проще и надежнее наложить косынку так называемым «морским» вариантом. Косын-

При полном разрыве связок, когда ключица своим нижним краем стоит на уровне или выше акромиального отростка, показано оперативное лечение.

Мы много лет пользуемся костромской (А. С. Назаретский, Л. А. Смолянов) методикой пластики связок этого сустава лавсановой лентой.

Больной лежит на спине с валиком под лопаткой так, чтобы плечевой сустав был полностью открыт спереди и сзади. Обезболивание общее. Разрез эполетный. Он начинается у основания акромиального отростка сзади, идет чуть латеральнее наиболее выступающего кнаружи его края и заканчивается около ключицы на границе наружной и средней трети ее. Лоскут отсепаровывается кверху вместе с фасцией. Обнажаются акромиальный отросток и наружная треть ключицы.

В акромиальном конце ключицы (рис. 13.11) формируются сверлом два вертикальных канала сверху вниз на расстоянии 2 см от края ключицы и 1 см друг от друга. В акромиальном отростке просверливаются горизонтальные каналы, расходящиеся кнаружи и сходящиеся кнутри (на ширину ключицы) (рис. 13.11, а). Удаляются обрывки тканей у зоны ключично-акромиального сустава, а в случае несвежего вывиха — рубцовые ткани.

Закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава

Лавсановая лента длиной 30 см и шириной 1 см проводится снизу вверх через вертикальные каналы ключицы, завязывается над ключицей одним узлом и проводится теперь через каналы акромиального отростка (рис. 13.11,6) и завязывается тремя узлами при крайне возможном «утоплении» (репозиции) ключицы (рис. 13.11, в). Таким образом, ключица удерживается двумя лавсановыми возжами. Они исключают возможность смещения ключицы как вверх, так и кпереди и кзади.

Иммобилизация повязкой Дезо 4 недели, затем лечебная физкультура. Восстановление трудоспособности через 6—8 недель.

М. Muller, M. Allgower (1991 г.) рекомендуют выполнять остеосинтез ключицы с каракоидным отростком лопатки при вправленном положении ключицы однимдвумя винтами (рис. 13.12). Винты убираются через 2—3 месяца после срастания разорванных связок.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Болезни суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector